Passar a condução da reforma para o terreno e tornar o grupo de coordenação estratégica desnecessário, é a grande finalidade da estrutura liderada por Vítor Ramos. Na primeira entrevista após a apresentação, pela tutela, dos desafios a vencer na II Etapa para a Reforma dos CSP - que se inicia hoje - o MF da USF Marginal revelou ao nosso jornal que, mesmo em tempo de férias, o grupo que lidera não parou... E pode apresentar trabalho: o documento sobre as prioridades formativas para 2011 já está disponível para consulta no site da ACSS

Jornal Médico de Família - O novo modelo de coordenação da reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) foi justificado com a necessidade de se imprimir um novo impulso ao processo em curso. Impulso esse que prometia contrariar uma alegada estagnação que se verificaria, quer no número de candidaturas a unidades de saúde familiar (USF), quer na implementação de outras medidas previstas, no que toca às restantes unidades funcionais (UF). Ora, na verdade, mais de três meses volvidos, o número de novas USF e de candidaturas a este modelo organizativo continua muito abaixo do desejável...

Vítor Ramos - Um novo impulso não se prepara de um dia para o outro e essa é uma possível leitura dos números... No entanto, só durante o passado mês de Julho entraram em funcionamento oito novas USF. E é preciso não esquecer que as USF são apenas uma peça entre tantas outras peças fundamentais da reforma em curso.

Nestes três meses, a coordenação estratégica tem feito o trabalho de casa, trabalho esse que ainda não se vê... Mas que está subjacente aos sete projectos-guia apresentados no passado dia 14 de Julho, pelos membros do Governo - Ministra e Secretário de Estado, com metas e prazos bem definidos.

Nós [coordenação estratégica] temos organizado reuniões e auscultado os profissionais no terreno e diversas associações. Temos preparado iniciativas para viabilizar o cumprimento daquelas metas e avançar nas restantes áreas também enunciadas do dia 14 de Julho... Já estabelecemos agendas e prazos e procuramos, sobretudo, reforçar os dispositivos de apoio, tanto a nível regional (ERA) como a nível local. Já identificámos a necessidade de criar equipas locais de apoio (ELA) e os conselhos clínicos terão um papel fundamental neste processo. Portanto, os dados estão lançados...

Mas como explica que, nesta fase, se continue a aguardar a aprovação, entre outros instrumentos, de legislação essencial, como a de enquadramento das unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP)?

Estamos a trabalhar nesse domínio e a Equipa Regional de Apoio (ERA) do Norte já está a preparar um documento. Até ao final de Setembro apresentaremos uma proposta nesse sentido, que não terá que ter, obrigatoriamente, a forma de legislação.

Contudo, emitiremos orientações no sentido de aproximar as UCSP do espírito das USF. Tanto nas USF como nas UCSP os médicos são todos médicos de família (MF) e o MF tem um perfil bem definido a cumprir, independentemente dos factores organizativos. A diferença essencial entre estes dois tipos de unidades está nas suas dinâmicas de grupo/equipa, no grau de autonomia organizativa e nos seus órgãos e processos de decisão colectiva internos. Por exemplo, nas USF existe o conselho geral e mecanismos de monitorização, avaliação e retribuição incompatíveis com práticas individualistas. Estou convencido de que muitas UCSP acabarão por evoluir para equipas coesas com desempenhos idênticos aos das melhores USF. Por que não hão-de querer ter também as vantagens organizativas destas?

Como tem sido o trabalho, nestes meses, dos três grupos que integram a renovada estrutura de reforma? Mais concretamente, o que tem feito a coordenação estratégica?

Tanto a Coordenação Nacional como o Conselho Consultivo já iniciaram o seu funcionamento, respectivamente em 8 e em 14 de Julho. A Coordenação Estratégica, por sua vez, identificou áreas essenciais e propôs à Senhora Ministra uma agenda com metas até 31 de Dezembro. Distribuiu trabalho e solicitou colaboração às ERA e a profissionais e dirigentes dos ACES e de unidades funcionais. A nossa preocupação prioritária é a de trabalhar com os órgãos regionais e locais, porque a ideia é internalizar o locus de controlo e de condução da reforma e criar condições para que as equipas no terreno possam assumir, por auto-iniciativa, a consolidação da reforma.

A lógica de haver uma entidade nacional ou administrações regionais de saúde (ARS) a comandar ou a tutelar directamente as equipas da linha da frente faz cada vez menos sentido e temos que pensar em fazer o desmame desse centralismo disfuncional... Assim sendo, os dispositivos de apoio e de contratualização com as equipas têm que estar localizados.

A função das ERA, a médio prazo, será de apoio às futuras ELA, para que estas consigam trabalhar bem, localmente, com as equipas. Só agora se tornou óbvio que, à medida que o número de UF aumenta, as ERA deixam de ter capacidade de as acompanhar... Se queremos internalizar a condução da reforma, temos que autonomizar os ACES e os seus dispositivos de governação, de apoio e de contratualização. O núcleo central da ELA será, em cada ACES, o seu conselho clínico, mas o seu trabalho é distinto do da contratualização interna. Quem apoia e ajuda não deve ser quem exige, pede contas e acciona consequências. São papéis complementares, mas distintos.

No lançamento da II Etapa da Reforma dos CSP, a 14 de Julho, a Ministra da Saúde classificou as novas estruturas de governação de "simplificadas, funcionais e flexíveis"... Têm-se revelado realmente assim?

Sim. A coordenação estratégica tem reunido regularmente e temos tido inúmeros participantes convidados nas reuniões. As ERA estão sempre lá, por direito próprio. Também já reunimos com profissionais das unidades de recursos assistenciais partilhados (URAP) - que é das UF mais complexas, sendo os grandes prestadores de serviços às restantes UF dos ACES - que, com o nosso apoio, constituíram um grupo de trabalho de âmbito nacional que já tem uma agenda com tarefas e prazos concretos.

Uma mensagem que a coordenação estratégica está a tentar passar insistentemente e que, mesmo volvidos cinco anos, parece não estar ainda interiorizada por muitos profissionais e dirigentes, é a de que o núcleo central, o elemento estruturante desta reforma é a equipa multiprofissional. O trabalho em equipa é o conceito fundamental e servir a população é a missão. Uma vez que a população tem necessidades muito diversas, não seria fácil para uma mesma equipa abranger indivíduo/família/grupos/comunidade/população... Assim, há quatro tipos de equipas, com vocações específicas, e uma equipa de prestação de serviços a estas quatro: a URAP.

A II Etapa da Reforma dos CSP configura sete projectos-guia, cuja concretização deverá ocorrer até 31 de Dezembro deste ano. Uma dessas metas diz respeito à formação. O que já foi feito nesse âmbito?

O documento sobre as prioridades formativas para 2011 já está pronto e disponível no site da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). A nossa proposta vai ao encontro de muitas das questões levantadas pela USF-AN e é sobretudo um documento de apoio à reforma, que preconiza o desenvolvimento de competências de gestão, de team-building e a formação dos coordenadores de todas as UF. Outras prioridades são as de desenvolver a governação clínica e de saúde e uma cultura de qualidade e de contratualização, a todos os níveis. A contratualização deve começar por fazer-se a nível local, que é a melhor forma de se construírem compromissos justos e realistas.

E no que toca à investigação?

Já foi produzida uma proposta de Agenda de Investigação para 2011 e aguardamos que a Senhora Ministra da Saúde se encontre com o Senhor Ministro da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior para, depois, ser lançado um concurso de projectos de investigação.

Os sistemas de informação continuam a ser uma preocupação nesta segunda fase da reforma...

Esse é um dos pontos mais críticos, que pode comprometer a prossecução da reforma. Estamos a trabalhar nele e está já agendada uma reunião com responsáveis da ACSS, no início de Setembro, para analisar essa questão e acordar acções imediatas concretas.

Como serão alcançados os compromissos assumidos relativamente à contratação célere de jovens especialistas?

Quanto à questão dos recursos humanos (RH), estamos a trabalhar em conjunto com a USF-AN e com a Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral (APMCG) para conseguirmos encontrar soluções justas e céleres para os problemas que se têm sentido a este nível.

Vamos aproveitar muito do que são as ideias da APMCG sobre a gestão de RH, em especial de MF, nos CSP, no sentido de elaborarmos uma proposta para um novo regulamento dos concursos de provimento dos novos especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF).

Queremos ter uma gestão previsional a 10/15 anos, ajustável ao longo do tempo, e para isso pedimos a colaboração das coordenações do internato de MGF, da APMCG e da ACSS.

Relativamente às estruturas a quem cabe agora conduzir a reforma - Coordenação Estratégica incluída -, a sua existência é informal. Garante-se que existe, mas a verdade é que ainda não foram criadas formalmente... Como se explica este facto?

Bom... Acima de tudo há um acordo tácito e um compromisso explícito claro, conhecido e assumido por todos. Apenas se aguarda a publicação do Despacho no Diário da República. É uma mera questão formal. A coordenação estratégica não tem orçamento, nem burocracias. Todos os seus membros mantêm as respectivas actividades nos CSP e dedicam parte do seu tempo a pensar e a actuar estrategicamente em relação àquilo que conhecem e fazem no seu dia-a-dia. É como que uma extensão lógica, embora especial, da sua missão enquanto profissionais dedicados aos CSP.

Mas não existindo formalmente, coloca-se em questão a sua capacidade para assumir compromissos e impor vontades... Como é que têm contornado este obstáculo?

Não temos sentido essa "não formalização" como um obstáculo, porque é tudo uma questão de bom senso! A ideia do Estado burocrático e do comando autoritário estão, felizmente, a desaparecer...

Procuramos [coordenação estratégica] apoiar os profissionais e os membros do Governo, de quem temos tido, reciprocamente, um apoio inequívoco. Não penso que uma existência formal altere a essência do nosso trabalho enquanto analistas e orientadores estratégicos no âmbito da reforma dos CSP. Os protagonistas da reforma não somos nós, mas sim as equipas. Nem os órgãos de governação e de gestão dos ACES se deveriam "colocar em bicos dos pés"... Há uma tendência para colocar "os bastidores em cima do palco", o que gera muita confusão. Nós somos apenas bastidores de apoio.

Qual é, então, a essência do vosso trabalho?

O nosso trabalho é identificar, harmonizar e ajudar a articular as peças do "puzzle", para que todos possam fazer bem o seu trabalho. Entre outras tarefas, está estipulado que à coordenação estratégica cabe: auscultar e analisar contributos de instituições e dos actores envolvidos na reforma; manter actualizado o quadro de orientação estratégica geral, publicamente disponível, que constitua um guia de referência para todos; apoiar os membros do Governo na concertação e harmonização das estratégias parcelares dos principais actores envolvidos na execução da reforma, designadamente a ACSS, a Direcção-Geral da Saúde e as cinco ARS; preparar instrumentos conceptuais e orientadores de apoio ao aprofundamento das transformações em curso, relacionados com o desenvolvimento das UF.

Isto é uma parte do que temos vindo a fazer nos últimos meses e que, aos poucos, vai ficando disponível no site que dá continuidade à página da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP) na Internet. O site chama-se actualmente "Cuidados de Saúde Primários Portugal" e está acessível através dos endereços www.csp.min-saude.pt ou www.mcsp.min-saude.pt.

Esse é o site oficial da reforma para os CSP?

Sim, mas ainda não é um produto acabado. Queremos que o site seja um veículo de comunicação com os profissionais e com o público em geral. Também pretendemos, através do site, divulgar projectos inovadores nos CSP. Já pedimos aos directores executivos que nos enviem, pelo menos, um projecto inovador identificável no seu ACES, de que são exemplo as Ligas de Amigos, o SAGRIS, o PIPS (Partilha de Ideias, Problemas e Soluções) ou o Guia Protocolar de Relação com o Utente da USF Dafundo. A ideia é criar um banco de projectos que sirvam de inspiração a outras equipas e aos seus ACES. Daí termos escolhido o lema "Copiar é ganhar!"

Exemplificar uma prática de transparência e de comunicação da reforma, através da apresentação de relatórios de progresso periódicos é outra das tarefas da coordenação estratégica. Assim sendo, está a ser preparado o primeiro relatório de progresso da reforma, que remete para a situação em 30 de Junho de 2010. Será apresentado, no final do próximo mês de Outubro. O segundo relatório remeterá para 31 de Dezembro e dará já ideia do que mudou no semestre precedente, e assim sucessivamente. Serão documentos semestrais, bastante exaustivos, com tudo o que diz respeito à reforma dos CSP discriminado por região de saúde.

Voltando às metas definidas até ao final deste ano, como é que se chegou ao número de oito novas USF por mês?

Através da análise do histórico mensal de aberturas de USF. Também indagámos as ERA sobre quantas unidades têm em carteira com condições para poderem iniciar actividade ao longo dos próximos meses.

Prevalece, contudo, a ideia de que há USF que estão a abrir "a martelo"... Equipas forçadas a arrancar no novo modelo organizativo sem as condições mínimas...

A ideia de que as USF abrem a martelo não é de agora. Faz parte, desde sempre, deste processo de reforma... Por vezes, são as próprias equipas que têm de forçar a abertura, que obrigam a que sejam criadas condições, e é isso que faz com que as coisas andem para a frente. No caso da USF Marginal também foi assim.

É certo que a abertura de USF abrandou, mas esse abrandamento não teve que ver com o final da segunda prorrogação do mandato da MCSP. Abrandou porque se esgotou, naturalmente, a primeira onda de inovadores espontâneos e seus seguidores imediatos. Agora, o desafio é o de encontrar estratégias para prosseguir, procurando contornar e superar constrangimentos estruturais, que subsistem, e ter em conta as características e as motivações dos restantes grupos do heterogéneo universo profissional e humano dos CSP em Portugal.

E agora, há inovadores?

Há! Há novos inovadores! É preciso estar ciente de que estas dinâmicas exigem um trabalho humano muito intenso no terreno. No caso das USF, e também das UCC, são as equipas que criam as unidades, não são os dirigentes locais, regionais ou nacionais. Estes podem e devem facilitar e apoiar o processo, mas só isso. O que pretendemos fazer agora é estimular os processos de interacção e de transformação locais, nas equipas e nos ACES. E criar três coisas: ritmos, ciclos e marcos.

Quando dizemos que devem iniciar actividade pelo menos oito USF/mês estamos a procurar criar um ritmo. Passaremos, depois, a uma fase em que quem vai alimentar as novas USF são, essencialmente, os recém especialistas em MGF, e isso pode garantir a criação de, pelo menos, 50/60 novas USF por ano. Mais tarde, o Internato servirá essencialmente para substituir os MF que se reformam em cada ano. Também chegaremos um dia, talvez daqui a 30-40 anos (quem sabe?), a uma fase em que o modelo se tornará obsoleto. Como tudo na vida e nas sociedades.

Para já, temos uma força estratégica renovadora poderosa: os internos e os recém especialistas. Em dez anos vamos conseguir formar cerca de quatro mil novos MF. A ideia da década dos CSP, preconizada pela APMCG, não podia estar mais sintonizada com este contexto. Vamos ter MF muito bem formados e com a vantagem de não serem todos da mesma idade.

Quanto aos ciclos, temos o exemplo do desejável ciclo anual dos concursos de colocação de especialistas em MGF que deverá passar a ter uma regularidade bem definida. Marcos são, por exemplo, datas como o 14 de Julho, em que houve a apresentação da II Etapa da Reforma dos CSP. O próximo marco será, certamente, no início do próximo ano, em que se fará a análise de como reagiram os dispositivos da administração central, das ARS e dos ACES aos sete desafios e metas estabelecidas.

O que pode ser considerado uma má reacção desses dispositivos?

Se não forem cumpridos os mínimos em relação aos sete desafios definidos isso pode indicar disfunções desses dispositivos e terão de ser corrigidas as respectivas causas. Caso se ultrapassem os mínimos, isso criará um forte impulso e fortalecerá a auto-estima e a auto-confiança de todos para a próxima etapa: 2011.

O Diário de Notícias (DN) noticiou que a coordenação estratégica para a reforma dos CSP defende o alargamento da contratualização a todo o universo das unidades dos CSP. Sabendo-se que o sucesso da contratualização implementada no âmbito da reforma dos CSP se sustenta, essencialmente, no facto de os compromissos assumidos com as agências de contratualização serem consensualizados no seio das equipas multiprofissionais, auto-organizadas... Crêem ser possível alargar o modelo às restantes UF, onde o trabalho não é organizado em equipa? Trata-se apenas de uma hipótese a ponderar ou há a intenção de avançar rapidamente com a ideia?

O que é para avançar já é o "comprometimento" ou "compromisso" das unidades. É diferente de contratualização, no sentido de contrato. Os ingleses têm duas palavras: contracting e comissioning. Nós não... A questão é que tudo o que fazemos deve implicar algum compromisso de objectivos. O comprometimento de uma UCSP, como o de qualquer outra unidade deve ser para com o conjunto do ACES, através do seu director executivo. Isto requer equipas coesas e solidárias entre si e não se faz uma equipa de um dia para o outro. Uma coisa são grupos de pessoas, outra são as equipas. Há UCSP que ainda são grupos... Outras já serão equipas.

A coordenação estratégica vai elaborar um documento a explicar o que é uma UCSP, colocando-as na mesma linha funcional das USF. Os cuidados que prestam são basicamente os mesmos, o grau de autonomia e os instrumentos de gestão é que divergem, fundamentalmente porque algumas UCSP não são ainda equipas e poderão nunca chegar a sê-lo. Há coisas que não se comandam, nem se decretam... Os ingredientes essenciais para o sucesso de uma USF e também para as restantes unidades são humanos, de valores, de motivação, de entusiasmo. Estão para além de leis e de normas.

Então, nesse caso, não haverá nenhuma lei que permita enquadrar estes aspectos para as UCSP... E afinal, em que diferem as USF das UCSP?

Há aspectos que não são regulamentáveis. Outros podem sê-lo. A ERA Norte está a elaborar um documento sucinto com as principais diferenças práticas entre USF e UCSP. Dessa clarificação decorrerá, certamente, alguma orientação estratégica. As USF têm que ter uma carta de qualidade explícita/as UCSP terão que ter uma preocupação de qualidade. Há grande diferença? As USF têm autonomia organizativa e um conselho geral, as UCSP são comandadas pelo director executivo: essa já parece ser uma diferença essencial. Esta clarificação das diferenças também poderá levar algumas UCSP a darem o salto, como equipas, para USF.

Um problema que continua a colocar USF e UCSP de costas voltada é a questão dos utentes sem MF atribuído. O que pode ser feito no sentido de resolver esta questão?

As USF e UCSP têm que trabalhar conjuntamente para resolver esse e outros problemas no âmbito da prestação de cuidados à população que servem. Deve haver solidariedade entre as várias unidades. Mas essa é também a habilidade do director executivo. Cada sítio terá que procurar soluções diferentes, à sua medida...

É nesse sentido que diz que os ACES têm que ser mais exigentes com as diferentes UF?

Exigentes no sentido do rigor. Mas, claro que têm que haver também exigências para com os níveis regional e central. Por exemplo, as questões dos sistemas de informação adequados ou da actualização automática dos ficheiros do SNS é algo que tem que vir da ACSS, porque é de âmbito nacional e os ACES e seus profissionais no terreno não têm instrumentos técnicos para tal. É nossa intenção estimular o desenvolvimento de um sistema inteligente de gestão de utentes, acoplado ao actual Registo Nacional de Utentes (RNU). Temos que tentar chegar a um ponto em que os ficheiros do SNS estão permanentemente actualizados e se conhece com precisão quem são os utentes reais inscritos nas diversas unidades de saúde e nos diversos ACES. Isto dará uma grande ajuda para minorar, ou mesmo resolver, o problema dos utentes sem MF atribuído e que o desejam ter.

 Não há uma solução mágica, há que combinar várias soluções e o papel da coordenação estratégica também passa por apontar medidas nesse sentido.

Na mesma entrevista ao DN, revela alguma abertura para a implementação de USF em Modelo C. Ora, num momento em que nem sequer foi ainda possível aprovar a legislação que permitirá enquadrar as UCSP, não será prematuro avançar já com contratualização com o sector privado e social?

Eu nunca disse que as USF de modelo C deveriam avançar já! O modelo C está na lei e não faz mal falar nele... Mas, primeiro, temos que ver se o poder político está disposto a recorrer a essa possibilidade legal. O que a coordenação estratégica pode fazer é uma proposta sobre como esse tipo de USF poderia ser ensaiado, em 2011, com duas ou três unidades, em sítios precisos, a identificar, onde haja necessidades não satisfeitas.

Poderia haver candidaturas para USF de modelo C em determinadas localidades, tendo que ser o Estado a indicar a localização e a abrir o concurso. Não é um movimento voluntarista como nas outras USF. Em tudo o resto, estas USF seriam idênticas às de modelo A e B: a ARS e o respectivo ACES têm que ser bastante exigentes, tal como o são com as outras. Em termos práticos, para a população, não pode haver diferenças.

No meio de tantas tarefas, qual é o grande objectivo da coordenação estratégica para a reforma dos CSP?

Passar para o terreno os processos de condução e de consolidação da reforma e tornar o grupo desnecessário. Um pouco à semelhança da máxima de William Mayo quando afirmava que "a grande finalidade da medicina e do médico é tornarem-se desnecessários".

A próxima grande meta é o dia 31 de Dezembro, prazo estabelecido para o cumprimento dos desafios que compõem a II Etapa da Reforma dos CSP. Até lá, é deixar trabalhar os profissionais e os vários órgãos de administração dos CSP.