A reforma dos serviços de saúde - particularmente a dos cuidados de saúde primários -, a lei do tabaco, as melhorias nas listas de espera cirúrgicas e a revitalização dos processos de contratualização são os quatro grandes progressos na governação da Saúde, registados nos últimos anos. Esta é uma das conclusões do mais recente relatório do Observatório Português dos Sistemas de Saúde, intitulado 10 anos de OPSS e 30 anos de SNS - Razões para Continuar. Mas esta avaliação não se faz apenas de progressos... As falhas sistémicas e os aspectos complexos também merecem a atenção do OPSS, que alerta para problemas como a falta de planeamento estratégico de longo prazo (que compromete a disponibilidade dos recursos humanos), a fraca componente analítica (nomeadamente, no que toca à política do medicamento) ou a ausência de um centro inteligente de análise e direcção estratégica na governação da saúde

 À semelhança das edições anteriores, o Relatório de Primavera de 2009 do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS) tem como principal objectivo analisar os "processos da governação da saúde" em Portugal, de forma a "esclarecer os principais actores sobre aspectos críticos da evolução do sistema de saúde, instigando-os assim a contribuírem positivamente para a sua melhoria".

Resultante de uma parceria entre a Escola Nacional de Saúde Pública, a Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra /Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra e o Instituto Superior de Serviço Social do Porto, a análise do OPSS marca, este ano, uma década de existência do Observatório e os 30 anos do Serviço Nacional de Saúde (SNS). E não será, de todo, incorrecto afirmar que, face às análises anteriores, este 9º Relatório surge imbuído de um espírito mais optimista, que se projecta sobre o futuro do sistema de saúde português. Para tal, basta atentar no título do documento - Razões para Continuar - para percebê-lo... Ou avançar para as conclusões, onde o OPSS identifica, claramente, quatro áreas de progresso na governação da Saúde. São elas: a reforma dos cuidados de saúde primários (CSP), a implementação da lei do tabaco, a melhoria nas listas de espera para cirurgia e a revitalização dos processos de contratualização.

O Relatório Primavera de 2009 pretende ir além da observação e avaliação do último ano no sector da saúde, reflectindo e procurando compreender o peso das críticas contínuas feitas pelo OPSS ao longo de 10 anos nas transformações operadas em Portugal pelos players na área da saúde.

Para Constantino Sakellarides, um dos coordenadores desta análise, "importa ressalvar que as mudanças em saúde não acontecem a curto prazo, mas sim no médio prazo. Assim sendo, a influência do relatório na saúde em Portugal começa agora a tornar-se visível, daí a importância de um balanço após 10 anos de observações."

Por sua vez, Ana Escoval defende que "a recolha e sistematização de informação e a sua disponibilização pública são um contributo importante para estimular a discussão assente em evidência e, desta forma, contribuir para reflexões e, porque não, decisões mais sustentadas e de maior efectividade"

Na óptica do coordenador do OPSS, Pedro Lopes Ferreira, "criar mais valor e fazer mais e melhor com os recursos existentes é o que, já hoje, começa a distinguir os sistemas e as organizações de saúde. Em Portugal, isso é bem evidente nos CSP, provavelmente, porque neste sector é mais visível a existência de uma estratégia de saúde dialogante com os cidadãos, com os profissionais e com a própria administração".

Constantino Sakellarides, coordenador da análise, ressalva que "as mudanças em saúde não acontecem a curto, mas sim,a médio prazo. Assim sendo, a influência dos relatórios do OPSS na saúde em Portugal começa agora a tornar-se visível, daí a importância de um balanço após 10 anos de observações"

CSP: Dois pesos, duas medidas?

Sobre a reforma dos CSP - e utilizando como referência o Relatório do Grupo Consultivo para os Cuidados de Saúde Primários, Acontecimento Extraordinário, de Fevereiro de 2009 - o OPSS destaca a forma como os mais de três mil profissionais de saúde, correspondendo às 170 unidades de saúde familiar (USF) actualmente em actividade, com mais de dois milhões de utentes potencias, "estão a criar no terreno verdadeiros serviços de saúde de proximidade com qualidade, modificando a forma como se relacionam: com o cidadão (facilitando drasticamente o acesso); entre profissionais (formação de pequenas equipas coesas e solidárias e intersubstituição); com a administração (autonomia com responsabilidade, através de um processo de contratualização do desempenho)".

De acordo com os investigadores do Observatório, esta reforma - "feita essencialmente de baixo para cimadescongelamento periférico - representa uma alteração profunda na organização dos serviços de saúde, constituindo um exemplo de inovações desejáveis no conjunto da administração pública portuguesa. É desejável que as principais características deste modelo se difundam o mais rapidamente possível ao conjunto dos serviços de saúde portugueses", preconizam os redactores do documento. "Está actualmente em curso no país "um verdadeiro laboratório vivo para o sistema ciência, a administração pública, a promoção da inovação, o plano tecnológico, a articulação da saúde com os poderes autárquicos, o ensino/aprendizagem", apontam os redactores do OPSS.

As apreciações do OPSS sobre a reforma dos CSP apoiam-se, também, nos resultados do estudo da satisfação dos profissionais e utentes das unidades familiares (Junho de 2009): para os utilizadores das USF observam-se taxas de satisfação de 76,5% para a relação que estabelecem com médicos e enfermeiros, de 74,5% para os cuidados médicos aí prestados, de 69,2% para a organização dos serviços; no que diz respeito aos profissionais as taxas de satisfação foram de 77,6% para a qualidade dos cuidados prestados nas USF, de 72,2% para a qualidade da USF como local de trabalho, de 81,1% para o desempenho destas unidades na melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Os níveis de satisfação mais baixos observados dizem respeito aos vencimentos auferidos (48,6%) e às instalações e equipamentos (61,4%).

Apesar dos progressos no que toca aos CSP, o OPSS deixa um alerta: "a coexistência no terreno de USF e de unidades tradicionais cria hoje importantes desigualdades de acesso a CSP de qualidade no país". E apesar desta situação ser inevitável num processo de transformação genuína dos serviços de saúde como é este, refere o documento, "torna-se necessário estabelecer explicitamente um prazo razoável para completar esta transformação para o conjunto da população portuguesa".

Listas de espera cirúrgica: lição apreendida!

Ao longo de quase uma década, no que respeita às esperas cirúrgicas, o OPSS tem insistido, com alguns resultados, em dois pontos essenciais: a importância de uma grande transparência informativa, proporcionando-se a todos os interessados fácil acesso à informação sobre esperas cirúrgicas por patologia e hospital (acompanhada pelas necessárias auditorias aos sistemas de informação que asseguram a qualidade da informação disponibilizada); a necessidade do sistema político não utilizar imprudentemente as esperas cirúrgicas como armas de confronto político.

"Depois de um período particularmente infeliz nesta matéria, parece que a lição da experiência foi finalmente apreendida", refere o 9º Relatório do OPSS. Dados de 1999 mostram que havia 86.500 doentes em espera para uma cirurgia para além do tempo considerado clinicamente aceitável (em média, o tempo de espera era superior a 121 dias). Hoje, e após implementação de vários programas organizados de combate a estas listas, o número de doentes em espera é de 174.179 doentes (em 31/12/2008 - menos 12% do que em 31/12/2007), enquanto a moda da espera se situava no intervalo de 61-120 dias.

No que toca à contratualização - outro ponto forte da governação da Saúde, segundo o Relatório de Primavera 2009 - "embora ainda lhe falte uma componente importante que se prende com o investimento nos resultados em saúde (outcomes) e, consequentemente, a explicitação da criação de valor para os cidadãos, o desenvolvimento e a implementação da contratualização, ainda que pautada por uma evolução lenta, tem permitido incorporar uma nova perspectiva de gestão em saúde que visa promover a qualidade e a eficiência dos cuidados, contribuindo, ainda, de forma decisiva para um maior rigor, transparência e responsabilização do sistema", pode ler-se no documento agora apresentado.

Como ultrapassar os problemas "crónicos"?

Ao procurar resumir as falhas sistémicas da governação - aquelas que persistem independentemente de quem governa e das políticas que são adoptadas - há aspectos que se tornam particularmente salientes aos olhos dos investigadores do OPSS, como a ausência persistente de um centro tangível de análise e direcção estratégica na saúde.

"Apesar da grande complexidade do sector da saúde, da sua importância para a população, da sensibilidade das matérias que trata, da grande influência social das profissões e agentes económicos que nele se movem, do volume orçamental que movimenta, da extensão dos serviços públicos que é necessário gerir, o investimento na qualidade, especificidade e necessidades instrumentais da governação da saúde écronicamente quase inexistente", refere o OPSS, apontando as consequências deste cenário.

Neste sentido, o Relatório alerta para a falta de planeamento estratégico de longo prazo - indispensável para assegurar a disponibilidade dos recursos humanos da saúde necessários - que é "responsável pelos conhecidos desequilíbrios que o país actualmente padece nesta matéria, nomeadamente o acentuado envelhecimento da população médica do país e o aproveitamento pouco adequado dos profissionais de enfermagem que o país tem formado".

O medicamento, pela sua relevância como tecnologia terapêutica essencial e pela proporção nos gastos públicos e privados com a saúde, é outro dos temas que, desde o início, tem merecido destaque nas análises do OPSS. Neste domínio, os investigadores do OPSS sustentam que "uma governação inteligente da saúde terá que se basear numa forte componente analítica" e questionam: "como é possível estabelecer objectivos concretos e amplamente partilhados para melhorar o bom uso do medicamento, sem uma análise e divulgação contínuas sobre a situação no país neste domínio?".

A análise deste ano permite ainda concluir que, "apesar de se observarem ligeiras melhorias na prescrição no ambulatório das cefalosporinas de 3ª geração, os padrões de prescrição observados em Portugal para estes antibióticos não são aceitáveis sob o ponto de vista das boas práticas médicas e da saúde pública, para além de, pelo seu preço, não obedecerem a qualquer racionalidade económica".

Outro dos aspectos "mais polémicos e polarizadores da governação da saúde", no entender dos peritos do Observatório, é a concepção e a implementação das parcerias público-privadas (PPP) na saúde. Durante vários anos, o OPSS alertou para o facto de as PPP terem sido implementadas sem ter sido feito um debate sobre a sua fundamentação e sem uma estimativa rigorosa do impacto a longo prazo desta medida no sistema de saúde português. Para além disso, a estrutura questionou as mais-valias deste modelo aconselhando ponderação, necessidade de transparência e revisão de compromissos que pusessem em causa os interesses de saúde dos cidadãos.

Já este ano, o Tribunal de Contas analisou as PPP e deu fundamento às preocupações levantadas pelo OPSS. Segundo o relatório de auditoria ao programa de PPP de primeira vaga, "o Estado decidiu implementar um programa complexo sem paralelo no campo internacional e sem recorrer a um projecto-piloto que possibilitasse testar o modelo, o que levou a que diversas fragilidades do projecto apenas fossem verificadas na fase de avaliação de propostas". O relatório concluiu, ainda, que "nenhum dos objectivos da contratação inicialmente definidos foi concluído à data do termo da auditoria, o que mostra a ineficácia do Estado em produzir benefícios tanto para os utentes como para o próprio Estado", cita a análise do OPSS.

OPSS em risco? Transparência e financiamento precisam-se!

No decurso dos últimos dez anos, salienta o OPSS, todos os governos convidados para assistir e participar na apresentação do Relatório de Primavera do OPSS, têm aceitado fazê-lo através do Ministro da Saúde, ou excepcionalmente através dos Secretários de Estado.

"Está ainda por fazer a análise detalhada dessa participação. Parece, no entanto, ser desde já possível observar que a aceitação deste processo de análise e comunicação por parte dos agentes políticos e sociais tem melhorado progressivamente no decurso dos últimos anos", reconhecem os peritos do OPSS.

No entanto, advertem, "os exercícios da análise e comunicação sobre a governação da saúde em Portugal que o OPSS tem vindo a realizar anualmente mantêm ainda importantes limitações". Estas decorrem essencialmente "da não realização das expectativas do OPSS quanto aos desenvolvimentos metodológicos e comunicacionais, considerados necessários para uma evolução satisfatória deste projecto". Na opinião dos especialistas, essa situação é furto do "conservadorismo do sistema de ciência português, que continua a não financiar investigação em políticas e serviços de saúde". Uma situação que, a continuar a verificar-se, "irá seguramente pôr em risco a existência do OPSS a muito curto prazo", alertam.

Falhas sistémicas

- Ausência de um centro inteligente de análise e direcção estratégica

- Falta de planeamento estratégico a longo prazo (recursos humanos)

- Fraca componente analítica (política do medicamento)

- Implementação das PPP

Aspectos complexos

- Envelhecimento, dependência e saúde

- Tuberculose pulmonar

- Sustentabilidade política, económica e financeira dos sistemas de protecção social

- Estratégias locais de saúde; maior envolvimento dos cidadãos

Áreas de progresso

- Reforma dos CSP

- Implementação da lei do tabaco

- Melhoria nas listas de espera cirúrgicas

- Revitalização dos processos de contratualização