De um conjunto de acções desenvolvidas pela Inspecção-Geral das Actividades em Saúde (IGAS), entre 2006 e 2007, resultou uma constatação preocupante: um número substancial de centros de saúde portugueses não possuía registos actualizados sobre as actividades do Programa Nacional da Diabetes ou do Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares. Em muitos casos, era impossível o acesso dos doentes a serviços fundamentais nestes domínios e a ligação aos hospitais, onde se efectivam rastreios, consultas de especialidade e cirurgias, revelava-se deficiente. Fomos à procura das diferenças sentidas, hoje, em alguns dos centros de saúde escrutinados nessa altura pelos inspectores. Descobrimos que a democratização de ferramentas como o SAM, a entrada em vigor da nova Lei do Tabaco - com as respectivas obrigações - e a nova cultura vigente nas unidades de saúde familiar, contribuíram para diluir as carências do passado

Em 2007, a Inspecção-Geral das Actividades em Saúde (IGAS) produziu um relatório de avaliação das condições de implementação, em centros de saúde, de dois programas do Plano Nacional da Saúde (PNS): o Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares (PNPCDC) e o Programa Nacional da Diabetes (PND).

A avaliação sobre o andamento destes dois programas, nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), centrou-se numa amostra de 21 CS, localizados de norte a sul do país. Teve por base acções inspectivas realizadas, numa primeira fase, até Junho de 2006. Seguiram-se mais duas fases de estudo: a primeira durante o segundo semestre de 2006 (com a aplicação, nos CS, de um questionário previamente preparado pela Direcção-Geral da Saúde e Alto-Comissariado da Saúde) e a segunda na primeira metade de 2007, dedicada à análise e tratamento dos dados.

As conclusões obtidas foram pouco lisonjeiras para os CSP. No total da amostra monitorizada, aproximadamente 50% das instituições "revelou uma quase total ausência de registos ou efectiva monitorização dos dados em saúde solicitados (...) nalguns casos devido à inexistência de sistemas de registo de informação adequados", pode ler-se no relatório. O mesmo documento frisa que pese embora muito do hardware e software já tivesse sido adquirido em 2006, abundavam os CS em que "nem todos os gabinetes médicos tinham acesso ao SAM, ou a outro sistema de informação".

Era pré-reforma: faltava cultura de responsabilização

Os inspectores da IGAS garantiram ter identificado, numa época em que a reforma dos CSP mal saíra do papel, "falta de uma cultura de responsabilização ou de avaliação de desempenho, conclusão que foi contrariada pontualmente nalgumas situações (...)".

A má articulação entre CS e hospitais de referência observou-se em quase todos os casos analisados, com efeitos gravosos na gestão dos doentes cardiovasculares e diabéticos (o rastreio de retinopatia é um exemplo elucidativo). Contudo, as dificuldades intrínsecas aos CS também se fizeram sentir. Assim, 71% das unidades avaliadas não possuía uma consulta do pé diabético organizada e a "maioria dos CS não dispunha de registos actualizados e fidedignos do número de utentes referenciados ou convocados para uma consulta de retinopatia".

Já no âmbito da HTA, cerca de metade dos CS escrutinados (abrangiam aproximadamente 900 mil pessoas) não foi capaz de contabilizar o número de hipertensos identificados durante o triénio de 2004/2006. Por outro lado, somente 9 dos 21 CS estudados disponibilizaram dados sobre o número de consultas de vigilância para o controlo da TA.

Ao nível da cessação tabágica - área sensível na redução do risco cardiovascular -, a generalidade dos CS não conseguia determinar o número de fumadores identificados nas listas de utentes ou o total de referenciações para consulta de evicção tabágica.

A IGAS dá nota, neste relatório, que a assumpção de responsabilidades ao nível do cumprimento do PNS, por parte de directores de serviços assistenciais, é fundamental e que a contratualização que se tem vindo a efectuar com as USF é positiva, mas não suficiente: "a contratualização com as ARS constitui uma boa prática, mas não resolve o problema, na medida em que a avaliação da execução do PNS não se pode circunscrever à avaliação dos resultados ou ganhos em saúde nas USF".

Perspectivas apontam para melhoria

O Médico de Família contactou vários responsáveis de CS retratados no relatório da IGAS, no intuito de perceber o que teria mudado desde 2007.

Das informações recolhidas é possível aferir uma tendência positiva, senão nos processos que conduzem à execução dos dois programas do PNS, pelo menos nas condições em que se registam os dados referentes aos mesmos. Sobretudo, por se terem concretizado avanços significativos nas ferramentas informáticas colocadas ao dispor dos profissionais de saúde, com destaque para a generalização nos CS (e em particular nos mais rurais e isolados) de sistemas como o SAM/SAPE, ou outros equivalentes.

De facto, só quando estes sistemas entram na rotina de médicos e enfermeiros se torna exequível um registo consistente, útil para o desenvolvimento do PNPCDC e do PND. Isto apesar de os autores do relatório ressalvarem, desde logo, que a inexistência de sistemas de informação jamais poderá "desresponsabilizar os dirigentes dos serviços".

A ainda directora do CS de Gouveia, Maria de Fátima Lima, adianta que desde 2007 o panorama transformou-se naquela unidade, em particular no que toca às críticas sobre a não informatização dos ficheiros clínicos: "o SAM já está operacional em todo o CS, o que não foi tarefa fácil". Há dois anos, também não existia uma consulta estruturada para os diabéticos ou hipertensos, situação que, segundo aquela responsável, evoluiu de modo positivo: "agora, todos os médicos fazem uma consulta diferenciada para estes utentes, em horário bem definido". A consulta de desabituação tabágica, indisponível em 2007, passou a realizar-se em Gouveia, como aliás seria expectável.

No que concerne às dificuldades para comunicar com o Hospital da Guarda, bem como à tradicional falta de informação de retorno aos médicos de família, Maria de Fátima Lima assegura que tudo permanece mais ou menos na mesma: "nada de novo a sinalizar. Esperamos que, com o desenvolvimento da Unidade Local de Saúde, as coisas melhorem".

Ajuda dos convencionados melhora resposta

Na Póvoa do Varzim, a IGAS detectou em 2007 - entre outras limitações - a ausência de diapasão para uso dos profissionais de saúde, bem como de uma consulta organizada do pé diabético.

Miguel Fernandes, que assumiu a direcção daquele CS em Outubro de 2007, realça as muitas diferenças que se registam hoje em dia: "a consulta do pé diabético foi implementada ainda durante o ano de 2007 e decorre todas as segundas-feiras. É conduzida pelo responsável deste serviço, conjuntamente com colegas que realizam o Internato de MGF. Encontramos, portanto, pelo menos três médicos em apoio constante a esta consulta". Também o diapasão já se encontra nas instalações do CS da Póvoa do Varzim. Sobre a referenciação para rastreio a retinopatia diabética e para cirurgia às cataratas, Miguel Fernandes diz-nos que o contexto se tem desagravado: "neste momento, existem convenções com entidades privadas, que dão resposta à necessidade de cirurgia, sempre que os timings do Hospital Pedro Hispano não são os mais adequados. Assim, os utentes têm sempre uma resposta relativamente rápida". 

Entretanto, a intervenção ao nível da cessação tabágica já tem uma estatística respeitável no CS da Póvoa do Varzim. O número total de primeiras consultas, realizadas em 2008, foi de 48, sendo o número de segundas consultas de 87.

Santarém: SAM faz toda a diferença... quando está operacional

O CS de Santarém foi um dos 21 serviços apreciados pela IGAS. O responsável médico por esta unidade, Joaquim Marques, relembra o facto de o SAM abranger a vigilância dos doentes diabéticos e hipertensos: "isto significa que cada MF está a concretizar a vigilância de acordo com os indicadores contemplados nos programas do PNS e tendo em conta as orientações técnicas da DGS. Em 2007, terá havido dificuldade em responder a várias questões do questionário da IGAS, devido à ausência do SAM. Agora, toda a gente está a trabalhar com o sistema, quando ele nos deixa e descontando as avarias que vão surgindo!".

O acesso a consultas vitais para a obtenção dos objectivos preconizados nos dois programas nacionais, como a do pé diabético, ainda está limitado às duas unidades de saúde familiar (USF) criadas no CS de Santarém. Fora delas, os processos estão mais atrasados. "Há consulta de cessação tabágica para os utentes da USF São Domingos. Já para os restantes utentes do CS, isso ainda não é possível. Em relação ao pé diabético, temos várias enfermeiras com formação em Podologia, que fazem a vigilância dos diabéticos, mas ainda não existe uma consulta organizada. É óbvio que a disponibilidade dos dois tipos de consultas, para todos os utentes do CS, seria da máxima importância", conclui Joaquim Marques.

Alguns hospitais só atrapalham... 

O responsável do CS de Santarém relembra que para cumprir o protocolo de vigilância dos diabéticos é vital aceder ao rastreio da retinopatia, missão complicada em Santarém. Joaquim Marques assegura, aliás, que a unidade hospitalar escalabitana "tem dificuldades em responder atempadamente aos utentes". Hoje, o doente espera quase sempre mais de meio ano pelo rastreio da retinopatia, "apesar da sensibilidade de alguns oftalmologistas, relativamente aos casos dos diabéticos", esclarece o coordenador médico.

Em relação à cirurgia das cataratas, os profissionais do CS de Santarém têm a nítida sensação de que o Hospital Distrital está a aperfeiçoar os seus timings de reacção, embora o tempo de espera se prolongue por largos meses. Ainda assim, muito melhor do que num passado recente: até aqui havia quem aguardasse três ou quatro anos por uma operação à vista.

Segundo Joaquim Marques, é evidente que a articulação com a Oftalmologia do Hospital de Santarém "não é das melhores e não melhorou muito desde 2007". A informação de retorno para os clínicos gerais é igualmente escassa. Felizmente, o Serviço de Cardiologia funciona bem e não cria obstáculos de maior.

Margem sul do Tejo esteve refém dos sistemas de informação

Em 2007, a Inspecção-Geral das Actividades em Saúde (IGAS) viu-se e desejou-se para perceber se no Centro de Saúde (CS) da Moita o Plano Nacional da Diabetes e o Plano Nacional de Prevenção e Controlo da Doenças Cardiovasculares estavam a ser colocados em prática, com resultados favoráveis. De acordo com o relatório produzido pela IGAS, o CS "não respondeu à maioria das questões colocadas no âmbito do questionário de avaliação dos dois programas nacionais referenciados, revelando na maioria dos casos a inexistência de registos centralizados".

O actual director clínico do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) do Arco Ribeirinho (CS de Alcochete, Baixa da Banheira, Barreiro, Quinta da Lomba, Moita e Montijo), Francisco Gouveia, era na época em que as acções inspectivas se concretizaram o director do CS da Moita. Segundo este responsável, as circunstâncias não serão hoje radicalmente diferentes, mas deverão melhorar, graças à utilização generalizada do SAM. "Todos nós, que vivemos com intensidade a Medicina Geral e Familiar, reivindicamos, desde há muito, instrumentos de monitorização. Ora, pedir este tipo de dados num contexto de ausência de suportes informatizados é, para mim, inqualificável. Não é racional exigir que os médicos respondam à sua população, a 30% de utentes inscritos no CS sem MF e ainda se dediquem a criar registos manuais da sua actividade", sublinha Francisco Gouveia.

Francisco Gouveia, director clínico do ACES do Arco Ribeirinho 

Assim, não restam dúvidas para o director clínico deste ACES que sem a informatização do acto médico, é quase impossível prestar contas rigorosas sobre a implementação do PNS: "o que está a mudar, neste momento, é o facto dos CS passarem a trabalhar integralmente com o SAM. A partir de agora, está também disponível um módulo estatístico, que reúne toda a informação de que o profissional necessita". O módulo estatístico do SAM já está operacional no Barreiro, por exemplo. E em breve, deverá chegar também à Moita.

Sobre o reparo feito pela IGAS, de que não existiam à data da avaliação dados sobre as referenciações para consultas da especialidade, a resposta de Francisco Gouveia sai pronta: "ou há mecanismos informatizados e ligeiros, que cumpram a tarefa de reunir estes indicadores, ou então nada feito. Se tínhamos cada vez menos administrativos no quadro, não era possível colocar os que restavam a tomar nota, à mão, de quem ia para a Cardiologia ou para a Endocrinologia". Hoje em dia, esses registos acabam por surgir suportados no ALERT P1, ferramenta utilizada na Moita. Porém, apesar desta informação puder ser lida por alguns responsáveis e instituições," ainda não está acessível ao próprio CS, o que é um princípio errado", defende Francisco Gouveia.

Já sobre as dificuldades de articulação com o Hospital Nossa Senhora do Rosário (Barreiro), nomeadamente nas áreas de Cardiologia e Oftalmologia, Francisco Gouveia atesta que tudo continua na mesma, dois anos volvidos sobre a inspecção.