Ana Jorge garantiu aos cerca de 900 participantes no Fórum Nacional da MCSP sobre a implementação dos ACES, que a reforma dos CSP é a mais importante intervenção do Governo na área da Saúde. Uma certeza reafirmada no encerramento do evento pelos seus dois secretários de estado: "a agenda" é só uma: a implementação dos ACES e não a multiplicação de unidades locais de saúde (ULS), garantiu Manuel Pizarro. Em cima da mesa, o governante deixou ainda uma mão cheia de novidades: programas de reformulação e modernização dos edifícios das unidades de saúde nas áreas metropolitanas onde, regra geral, se encontram os edifícios mais degradados; colocação de fibra óptica em todos os centros de saúde e extensões com mais de cinco mil utentes; contratação de um novo data center para o SNS; concurso público para a actualização tecnológica e funcional do SAM/SAPE e, por último, em prol da simplificação administrativa, a possibilidade de os médicos de família enviarem sugestões através do site da MCSP para aliviar a carga burocrática nos CSP

A implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) esteve em debate em Santa Maria da Feira num encontro de profissionais do sector, que contou com a presença da ministra Ana Jorge e dos seus dois secretários de estado.

Organizado pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), a iniciativa teve como destinatários, todos os profissionais que exercem actividade neste sector e também aqueles que, no âmbito da sua actividade profissional, interagem mais directamente com os cuidados de saúde primários (CSP). No total, o encontro reuniu mais de 900 pessoas.

A reforma dos CSP é, do ponto de vista do governo, a mais importante intervenção na área da Saúde, afirmou a ministra Ana Jorge na abertura do Fórum Nacional sobre a implementação dos ACES. Esta mensagem seria reforçada ao final da tarde pelos seus dois secretários de estado.

Questionado pelo nosso jornal sobre o aparente anacronismo entre o avanço dos ACES, por um lado, e a suposta intenção de Francisco Ramos no sentido de aumentar o número de unidades locais de saúde (ULS) no país, Manuel Pizarro esclareceu: "não é verdade que existam duas agendas na Saúde. O facto de nos encontrarmos juntos neste fórum é a prova disso", desmentiu o secretário de Estado da Saúde, apontando o seu colega Francisco Ramos. Do ponto de vista "estritamente racional", Manuel Pizarro considera mesmo que "não há nenhuma razão para supor que a criação de quatro ou cinco ULS, que abrangem, no seu conjunto, seis ou sete por cento da população portuguesa, significa uma menor prioridade à reforma dos CSP por via da criação dos ACES". As ULS constituem "uma tentativa de melhorar a articulação entre os CSP e os cuidados secundários". Podem ser "um instrumento" para essa melhoria mas nunca "o instrumento", garantiu.

Reforçando essa ideia, o governante apontou que, nos últimos quatro anos, os CSP foram "não apenas a prioridade anunciada na política de saúde" mas "uma prioridade patente no discurso dos dirigentes políticos, da Administração Pública e no debate dos cidadãos".

Reforma é impossível de subverter

Nesta fase, Manuel Pizarro considera que "há vários sinais que mostram que a reforma é impossível de subverter". O primeiro deles tem a ver com o desenvolvimento das unidades de saúde familiar. "Não é indiferente aos portugueses e ao Serviço Nacional de Saúde a existência de 165 USF" que implicaram "a realização de um vastíssimo conjunto de obras de melhoramento das infra-estruturas dos cuidados de saúde primários e a instalação de equipamentos e sistemas de informação". Tudo isto constitui "um enorme avanço em relação ao panorama que existia anteriormente". Aliás, "os profissionais e utentes dessas unidades sabem bem a diferença que existe entre o que têm hoje e o que havia anteriormente", sublinhou o secretário de Estado, apontando que "todos os inquéritos de satisfação produzidos localmente mostram essa percepção". 

Mas as características inovadoras do modelo das USF "não se reduzem ao aumento da satisfação dos profissionais e dos utentes". Há muitos outros aspectos de grande relevância. Entre eles, o governante destaca a mudança de paradigma que pressupõe passar de uma estrutura hierárquica para uma realidade de autonomia e de contratualização. Dirigindo-se aos cerca de 900 profissionais presentes no Fórum, Manuel Pizarro recordou que "a maior parte de nós somos funcionários públicos. Fomos habituados às regras inerentes a uma hierarquia em que a actividade quotidiana é estruturada em função de decisões verticais. A modificação deste sistema hierárquico de comando e controlo para um paradigma de autonomia e de contratualização é enorme".

Em resposta às críticas sobre as insuficiências do modelo, o secretário de Estado reconhece que este precisa de ser aperfeiçoado mas argumenta que, "se esperássemos para ter tudo resolvido, podia não haver reforma nenhuma...".

Também quanto ao Modelo B, a sua convicção é a de que "já não há hipótese de recuar". Pelo contrário, " a lógica será desenvolver e aperfeiçoar os modelos de remuneração associada ao desempenho, alargando-os a todo o universo dos cuidados de saúde primários e, posteriormente, ao conjunto dos sistemas da Administração Pública".

A contratualização está para a Saúde como a democracia para a sociedade

Hoje, o maior objectivo da tutela diz respeito à" instalação efectiva dos agrupamentos de centros de saúde". A ideia que preside a este processo de elevada complexidade passa pela "organização de pequenas unidades funcionais que prestem cuidados de saúde de proximidade, operacionalizadas um pouco à medida do que temos feito com as unidades de saúde familiar". Também com o objectivo de ganhar economias de escala para as decisões que têm a ver com a gestão dos recursos, explica Manuel Pizarro. O desafio centra-se, não apenas nos aspectos funcionais, mas também nos organizativos e institucionais, com a contratualização a ganhar cada vez mais expressão. Externamente, ou seja, entre as ARS e os ACES, e internamente, entre os agrupamentos e as diferentes unidades funcionais.

Todavia, o processo de desenvolvimento de um modelo contratual em detrimento do modelo hierárquico e burocrático não está isento de riscos. "Num vazio produzido pela ausência de mecanismos de contratualização claros, identificados e utilizados por todos, o velho modelo ganhará força. Ou somos activos no desenvolvimento do modelo contratual ou o anterior voltará a ocupar o seu lugar". Manuel Pizarro avisa ainda que, apesar dos enormes avanços registados neste domínio, "a vitória da reforma dos cuidados de saúde primários não é um dado adquirido. Exige muito esforço". Nessa perspectiva, "o desenvolvimento de novas unidades de saúde familiar constitui um contributo essencial para os ACES", na medida em que as USF - "a parte mais viva desta reforma" - ajudam a aproximar mais o modelo de contratualização do conjunto do sistema. É que "a contratualização funciona para os centros de saúde como a democracia para as sociedades", diz o secretário de Estado, recordando a célebre frase de Winston Churchil: "a democracia é o pior sistema, à excepção de todos os outros".

Ao nível da liderança dos agrupamentos, o governante refere o surgimento das direcções clínicas como "uma das grandes marcas dos ACES e uma oportunidade para desenvolver um trabalho de qualidade nas unidades de saúde". Do mesmo modo, salienta que "o modelo de liderança nos CSP está a ser acompanhado por um processo de formação e de acompanhamento do seu exercício, o que é absolutamente inovador", podendo mesmo tornar-se, no futuro, um modelo para toda a Administração Pública.

Aumento da largura de banda ainda este ano

Neste grande movimento mobilizador que a reforma implica, o secretário de Estado da Saúde anunciou programas de reformulação e modernização das infra-estruturas dos cuidados de saúde primários, sobretudo "em concelhos das áreas metropolitanas onde as necessidades são manifestamente maiores, em geral, do que no mundo rural".

Já no que diz respeito aos sistemas de informação, em 2009 vamos assistir a uma "verdadeira revolução". Nomeadamente, através da colocação de fibra óptica em todos os centros de saúde e extensões com mais de cinco mil utentes. Por esta via "atinge-se uma largura de banda incomparavelmente superior à actual". Esta medida será acompanhada da contratação de um novo data center para o Serviço Nacional de Saúde "de modo a que se possa usufruir de todas as vantagens de uma rede mais capaz, sem factores limitativos".

Outra das novidades diz respeito às aplicações informáticas: "Vamos encorajar a existência de mecanismos de mercado no seu desenvolvimento. Já assinei um despacho para que a ACSS ponha em concurso, no mercado, a actualização tecnológica e funcional e a fusão do SAM/SAPE".

A simplificação administrativa é outra das vertentes da reforma. De acordo com Manuel Pizarro, "a tutela tem vindo a identificar um vasto conjunto de papéis que se tornaram obsoletos". É o caso dos atestados de robustez física exigidos para ingressar na Administração Pública que, garante o governante, serão anulados dentro em breve através de decreto-lei. E porque por cada papel que se anula, "há sempre o perigo de surgirem dois ou três", o secretário de Estado anunciou outra novidade neste domínio: através da página da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (www.mcsp.min-saude.pt), os profissionais de saúde vão ter a possibilidade de dar sugestões tendentes a "aliviar a carga burocrática" nos CSP.

Agrupamentos são "trave-mestra" da reforma do sistema de saúde

Em linha com Manuel Pizarro, o secretário de Estado Adjunto da Saúde, Francisco Ramos, afirma que a reforma dos cuidados de saúde primários é "a trave mestra para que continuemos a desenvolver o nosso sistema de saúde".

Num testemunho pessoal de agradecimento e reconhecimento pelo trabalho realizado, o secretário de Estado Adjunto da Saúde sublinhou o "imenso caminho" percorrido nos últimos quatro anos e os avanços registados. Isso deve-se ao facto de a reforma "ter sido definida como uma prioridade política" e, fundamentalmente, "possuir uma liderança técnica clara que soube colocar a reforma no terreno, com os profissionais". Nesse âmbito, Francisco Ramos dirigiu palavras de apreço aos profissionais de saúde e, principalmente, a Luís Pisco que, como coordenador da Missão para os Cuidados de Saúde Primários, "foi uma peça fundamental para o avanço da reforma".

"Agrupar para trabalhar melhor" dá voz aos profissionais das URAP

Com o sinal inequívoco dos responsáveis do Ministério da Saúde de que a reforma dos cuidados de saúde é "a prioridade" do Governo na área da Saúde, os trabalhos do Fórum Nacional sobre a Implementação dos ACES prosseguiram, com a atenção dos profissionais centrada, agora, em aspectos práticos, funcionais e organizativos. Na sessão plenária da manhã falou-se, essencialmente das pessoas. Vítor Ramos, médico de família da USF Marginal e membro da Missão para os Cuidados de Saúde Primários, salientou que a palavra de ordem é "agrupar para trabalhar melhor". O facto de nos agrupamentos de centros de saúde a tónica gestionária incidir na "produção de resultados em saúde" e não "na produção de actos médicos", leva à valorização de um conjunto de disciplinas até agora relegadas para segundo plano. Nomeadamente, a Psicologia, Nutrição, Fisioterapia, Higiene Oral e Serviço Social. A Missão deu voz aos representantes destas profissões para que, em conjunto com todos os outros profissionais dos ACES - médicos, enfermeiros e administrativos - falassem das mais-valias que a sua presença representa num agrupamento de centros de saúde. "A implementação dos ACES não significa apenas uma reorganização, mas toda uma mudança de cultura", diz Vítor Ramos.

Neste novo contexto, "é importante valorizar todas as competências que concorrem para o processo de produção da saúde. Num ambiente salutogénico, a consulta médica deve ficar na retaguarda, ou seja, só quando os aspectos de educação, promoção da saúde e adopção de estilos de vida saudáveis não são suficientes é que deve avançar a medicalização e não ao contrário".

Na sessão, discutiu-se sobretudo a necessidade de dar maior visibilidade aos profissionais das unidades de recursos assistenciais partilhados (URAP) e a mecânica do trabalho em equipa. O problema é que a distribuição destas competências profissionais nos agrupamentos é bastante assimétrica. Luís Marquês, director executivo do ACES de Palmela, confessa que pessoalmente não tem razões de queixas, mas que na maioria dos casos não é isso o que acontece. A questão é, pois, de natureza estratégia, com alguns dirigentes a avançarem a possibilidade de recorrerem a uma política de outsourcing. A hipótese não foi, contudo, bem recebida. A grande maioria dos directores executivos dos ACES partilha da opinião de Rui Medón, director executivo do ACES Porto Ocidental: todas aquelas profissões que, antigamente, eram apelidadas de "os outros" devem fazer parte do core business da prestação de cuidados nos ACES: "É preciso que façam parte da equipa dos agrupamentos, na medida em que a prestação de cuidados de saúde tem que ser feita em rede, através da colaboração de todos os profissionais e em função de um estudo aprofundado das necessidades da população".

Ministério vai criar Portal de Boas Práticas 

Da parte da tarde, o Fórum dividiu-se em quatro sessões paralelas sobre autonomia de gestão, interface com a comunidade, interface com os hospitais e governação clínica. Extremamente concorridas, ao ponto de muitas pessoas terem de assistir de pé, as sessões prolongaram-se até às cinco da tarde dada a quantidade de intervenções dos participantes. Foi o que aconteceu no debate em torno da governação clínica, introduzida pelo médico de família Francisco Gouveia, com a moderação de Moura Relvas, coordenador da USF Nova Via.

Introduzido no Reino Unido há cerca de uma década, esta nova "ferramenta" visa motivar as organizações para melhorarem continuamente a qualidade dos seus serviços. O desafio passa por implementar uma nova cultura nos ACES, que permita caminhar para um novo sistema de colaboração entre os profissionais das várias áreas, numa lógica de partilha de saberes e competências.

Ultrapassar as barreiras até agora existentes entre as diversas classes profissionais, a partilha das boas decisões e descobertas, a investigação, a gestão do risco, a adopção de Normas de Orientação Clínica, a promoção da efectividade e eficiência dos cuidados prestados, aplicando os recursos onde são mais necessários e tendo particularmente atenção aos grupos com necessidades especiais, são algumas das linhas de força subjacentes a este conceito, já aplicado nas unidades de saúde familiar. O desafio consiste agora em transportá-lo e aplicá-lo nos agrupamentos de centros de saúde.

Prevê-se que a formação dirigida aos membros dos conselhos clínicos dos ACES tenha início no próximo dia 12 de Maio. Nessa altura, está igualmente prevista a construção, pelo Ministério da Saúde, de um Portal de Boas Práticas. O objectivo, de acordo com Francisco Gouveia, é o de "partilhar tudo aquilo que de bom acontece nos ACES".