O presidente do conselho de administração da Unidade Local de Saúde (ULS) de Matosinhos garante, em entrevista ao Médico de Família - ver nesta edição - que o Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) vai trazer maior autonomia aos cuidados de saúde primários. Não é essa, todavia, a opinião de vários médicos de família contactados pelo nosso jornal. O facto de Luciana Monteiro, futura directora executiva do ACES, acumular estas funções com as de vogal do conselho de administração (e ainda as de directora clínica dos Cuidados Primários da ULS) está a levantar muitas dúvidas na Medicina Familiar. Em causa, não está a qualidade das pessoas, mas a eventual incompatibilidade de funções

O facto de a ênfase posta pela ULS de Matosinhos nos cuidados de saúde primários depender da boa vontade de quem está, no momento, a administrar a unidade, é uma das principais críticas apontadas pelos médicos de família.

Por outro lado, em conselhos de administração anteriores, existiam assessores ou adjuntos, mas não havia uma linha orientadora para os CSP. Agora que existe, a mesma pessoa vai desempenhar, simultaneamente, as funções de vogal do conselho de administração e a direcção executiva do futuro ACES. Na perspectiva do médico de família Jesus Perez Sanchez, do conselho técnico da Unidade de Saúde Familiar (USF) Horizonte, isso significa que "nunca poderá existir uma verdadeira autonomia".

O facto de a Dra. Luciana Monteiro (vogal) e o Dr. Torcato Santos (presidente do conselho de administração) serem pessoas bem conhecidas da MGF, proporciona alguma confiança. Manuel Luciano, coordenador da USF Horizonte, acredita nas pessoas que estão no outro lado mas contesta o modelo de "indefinidos e repetidos personagens conforme os cenários". A verdadeira autonomia do ACES só será conseguida "numa conjuntura em que as pessoas se situem apenas num palco e o defendam com unhas e dentes", defende.

Quando alguns dos profissionais da USF Horizonte foram abordados para outro tipo de cargos, "colocaram imediatamente, como condição, não permanecerem muito tempo nesses lugares, nem desempenharem outros papéis em simultâneo. E continuo a pensar que essa é condição sine qua non para que as coisas funcionem bem", acrescenta o médico da USF Horizonte.

Diferença é encarada com desconfiança

"Damos sempre o benefício da dúvida aos conselhos de administração da ULSM, porque são liderados por médicos com capacidade de diálogo", mas em termos de eficácia, "não sei se isso terá sido muito útil". Sobretudo, "para quem está neste lado do terreno. Somos sempre os tais parentes pobres, os menos notados no processo e, por isso, os nossos problemas demoram mais tempo a serem resolvidos", salienta Manuel Luciano.

A batalha é difícil. Na USF Horizonte, por exemplo, a equipa está há três ou quatro anos à espera de obras e da climatização. No Verão, a temperatura dos consultórios ultrapassa os 40 graus...

É certo que todos os processos que a reforma implica em termos de auditorias, acompanhamento e apresentação de documentos, aumentam a pressão sobre o conselho de administração da ULS de Matosinhos, mas só agora as coisas parecem querer avançar. Nomeadamente, porque a Equipa Regional de Apoio (ERA) e as comissões de acompanhamento da ARS Norte obrigam a outros níveis de exigência. Ou seja, o facto de a USF estar sediada numa ULS "não tem constituído, por si só, uma vantagem no processo, ao contrário do que seria de esperar".

No que se refere ao processo de contratualização das USF, as da ULS de Matosinhos acabam sempre mais tarde. Para além de terem a ARS Norte como interlocutor, é preciso contratualizar com a Unidade Local de Saúde e como isso ainda não faz parte da cultura da ULS, demora muito mais tempo. "As coisas não estão oleadas para o nosso lado. São necessárias grandes doses de persuasão e teimosia". E porque as USF são diferentes, acabam por ser encaradas com alguma desconfiança. "Ter essa mesma sensação ao fim de nove anos acaba por ser cansativo!", desabafa o médico.

Tudo está centrado no hospital

O seu exame já está no seu médico de família é um chavão muito utilizado no Hospital Pedro Hispano. Mas incorrecto, diz-nos Manuel Luciano. Em primeiro lugar, porque se bem que os clínicos possam aceder aos exames realizados pelos utentes no hospital, através do sistema informático, não recebem qualquer tipo de aviso ou de alerta de que já se encontram disponíveis. Quanto aos relatórios, a décalage temporal relativamente à execução dos exames chega a ser de alguns meses.

Perez Sanchez considera, por seu turno, que existindo um sistema de informação comum nalguns aspectos, "deveria funcionar melhor, ou seja, ser mais eficiente". Mas o problema é que, na ULSM, as coisas não estão centradas na lógica dos cuidados de saúde primários ou do paciente, mas "naquilo que é mais cómodo para o hospital". E acrescenta: "Se faz todo o sentido aproveitar a capacidade instalada para a realização de exames auxiliares de diagnóstico (diminuindo assim os gastos e rentabilizando os equipamentos), se os exames demoram demasiado tempo a ser marcados, se tardam a ser disponibilizados no sistema informático e, ainda por cima, o médico de família não tem qualquer informação de quando o exame se encontra disponível, então a eficiência do sistema e o benefício para o cidadão serão, necessariamente, afectados".

O acesso à informática, para além das quebras naturais do funcionamento informático, "é um drama", diz Manuel Luciano. Não só pela frequência como pela gravidade.

Mais uma vez, o que poderia constituir uma vantagem, acaba por não o ser. As falhas informáticas podem triplicar o tempo de consulta, além de interferirem na relação com os utentes.

A articulação de cuidados é outra das falhas apontadas por Perez Sanchez: "não há qualquer esboço de articulação de cuidados e de protocolos de actuação conjunta entre os cuidados primários e hospitalares, tendo o cidadão no centro do sistema". Existe apenas um, na área da Saúde Materna, mas com origem hospitalar. Ora, "está demonstrado que a eficácia dos protocolos depende do facto de serem elaborados pelos profissionais no terreno (neste caso, de ambas as partes) e amplamente discutidos antes de ser levados à prática".

Predominam as ordens de carácter unilateral

A médica de família Emília Teixeira, do Centro de Saúde de Leça da Palmeira, recorda que o actual presidente do conselho de administração da ULS esteve sempre ligado à Ordem dos Médicos e à Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral, através da delegação do Porto. Mas o facto de o conhecer bem, não muda muito as suas expectativas em relação ao Agrupamento de Centros de Saúde: "Penso que vai continuar tudo igual, sob o ponto de vista da abrangência e das ligações ao Hospital Pedro Hispano".

A Medicina Familiar "continua a não ter peso nenhum na ULSM", as instruções e ordens "são unilaterais" e quanto aos programas de referenciação, normalmente só têm uma via, como o Alert P1.

Em relação aos contratos de trabalho, há um pouco de tudo, incluindo os "péssimos", baseados em "avaliações sem quaisquer parâmetros de qualidade" - apenas assiduidade e número de consultas marcadas -  e daí "a dificuldade em fixar pessoal".

As desigualdades ao nível das condições dos contratos individuais de trabalho mais recentes são também, na opinião da médica de família Raquel Braga, do Centro de Saúde de Senhora da Hora, "uma questão que nos afecta a todos, enquanto grupo, porque cria instabilidade e descontentamento. A desigualdade do pagamento para serviços iguais tem implicações ao nível dos direitos do trabalho, sendo de lamentar. Penso que deveria ser tomada uma posição firme por quem de direito na medida em que é a dignidade de toda uma classe que está a ser posta em causa".

Falha o entendimento intersectorial de topo

O processo de acreditação das unidades de saúde trouxe melhorias ao nível das instalações e de alguns procedimentos mas, em termos da melhoria da qualidade ao nível assistencial "não se faz rigorosamente nada", aponta Emília Teixeira.

Embora até nem discorde do modelo, a médica de família lamenta a cultura hospitalocêntrica da ULS e a falta de entendimento intersectorial nos cuidados de saúde primários. "A enfermagem não tem a mínima ligação, sob o ponto de vista conceptual e organizativo, com o desempenho médico. A nível pessoal, consegue-se, por vezes, trabalhar muito bem. Mas fazemo-lo sempre um pouco a remar contra a maré".

Também na opinião de Raquel Braga, o facto de existir na ULSM uma hierarquia muito vertical tem vindo a diminuir o sentido de equipa de saúde. "A falta de entendimento intersectorial de topo é um dos pontos mais negativos da Unidade Local de Saúde", afirma. E embora ao nível das bases, os médicos e enfermeiros tentem contornar o problema, os programas de saúde e de intervenção na comunidade não estão em sintonia com a filosofia inerente ao trabalho em equipa.

Esta falta de entendimento é um aspecto relevante que pode explicar, em parte, a dificuldade para constituir unidades de saúde familiar. Na sua maioria, enfermeiros e administrativos "receiam um tipo de organização onde a liderança parte, um pouco, do grupo médico".

A falta de espaço é outro dos constrangimentos apontados por Raquel Braga. "Apesar de alguns dos centros de saúde serem de construção recente, não foram dimensionados para a população que servem. Todos eles têm problemas de espaço. Torna-se difícil pensar em constituir grupos. No meu centro de saúde, por exemplo, os consultórios são partilhados e isso é incompatível com uma unidade de saúde familiar, cuja autonomia e flexibilidade de horários garantem uma grande acessibilidade aos utentes e a satisfação dos profissionais".

Acrescem ainda as dificuldades ao nível da mobilidade de pessoal - dentro e fora da ULS - devido às questões contratuais. "Somos um caso aparte dentro do Sistema Nacional de Saúde porque todo o enquadramento legal tem particularidades difíceis de contornar".

Dificuldades no acesso às consultas do Pedro Hispano

A área de influência do Hospital Pedro Hispano não se limita aos centros de saúde da ULS. Estende-se à região da Maia, sendo igualmente o hospital de referência da Póvoa e Vila do Conde, áreas muito populosas. Em consequência, os profissionais do hospital "lidam também com outros colegas dos cuidados de saúde primários, inseridos noutros contextos e realidades". Isso acaba por ter reflexos na articulação com os centros de saúde da ULS e na percepção do factor proximidade, que não é tão grande como seria de esperar.

A médica defende, assim, que "se o hospital se articulasse apenas com os centros de saúde que integram a ULS, os recursos humanos e materiais poderiam ser ajustados e a comunicação - o principal obstáculo na ULS - mais eficaz".

O facto de os processos clínicos hospitalares estarem em rede com os centros de saúde representa uma evolução mas "a comunicação e o acesso à marcação de consultas e à informação de retorno ainda são feitos de uma forma muito deficiente". Por sua vez, "os colegas do hospital não têm acesso à informação dos centros de saúde, o que é uma pena porque poderia minorar alguns gastos e sem dúvida que iria concorrer para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados".

A ULS de Matosinhos "funciona, de facto, com uma realidade, mas é desviada pelo inconveniente que representa a sobrecarga de outras áreas geográficas que o Hospital Pedro Hispano tem a seu cargo. Apenas um ou dois serviços hospitalares estão dimensionados para a população que servem. Os restantes apresentam défices muito acentuados e isso é incontornável".

Mudança real ou mais do mesmo?

A constituição do ACES não vem acrescentar muito à Unidade Local de Saúde Matosinhos, diz Raquel Braga. "O vogal do conselho de administração na área dos cuidados de saúde primários já tinha algum peso na decisão. O facto de constituir-se agora um presidente do conselho executivo talvez signifique maior capacidade executiva e de decisão mas é preciso que essa capacidade seja real". Por sua vez, o facto de o futuro ACES ter, necessariamente, uma direcção clínica "poderá ser determinante para dar um rumo à garantia da qualidade dos cuidados prestados". É que, até agora, a atenção tem estado mais centrada em aspectos estruturais de funcionamento e de articulação do que na qualidade dos cuidados e dos processos. "Se a pessoa que assumir a direcção clínica do ACES se posicionar junto dos seus pares e incentivar os médicos a desenvolverem trabalho de campo, poderão registar-se importantes avanços ao nível da qualidade dos cuidados". Caso contrário, Raquel Braga considera que a constituição do Agrupamento de Centros de Saúde apenas poderá vir a significar mais do mesmo.