Com a divulgação de um "documento orientador" da Administração Central do Sistema de Saúde, as unidades de saúde familiar vão finalmente passar a saber, com rigor, como são calculados os indicadores para a atribuição de incentivos financeiros. No terreno, os profissionais esperam agora que no mais curto espaço de tempo a Missão para os Cuidados de Saúde Primários defina as metas comuns para todo o país. Com esta bitola universal, ajustável ao contexto de cada grupo, será possível ultrapassar toda e qualquer arbitrariedade na imposição de metas, por parte dos departamentos de contratualização

A Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) divulgou este mês, um documento onde se explica como devem ser calculados os 17 indicadores para a atribuição de incentivos financeiros às unidades de saúde familiar (USF) em modelo B, durante o ano de 2009.

No caso, um guia da máxima importância, uma vez que em 2008 as USF foram confrontadas com a necessidade de propor metas aos departamentos de contratualização (DC), sem terem uma ideia muito clara - por vezes, mesmo, sem fazerem a menor ideia - de como eram calculados estes indicadores, em particular os que surgiam na Portaria n.º 301/2008 de 18 de Abril com a designação modificado, sem se esclarecer qual a modificação que havia sido operada. Com o esclarecimento agora divulgado, fica-se a saber que as alterações feitas ao indicador original integram uma longa lista de alterações propostas pela Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), em Abril de 2006.

Segundo apurámos, na área de influência da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), o respectivo DC reexpediu no dia 23 de Janeiro o documento para os coordenadores das USF. Este seguiu acompanhado de uma indicação: as equipas poderiam - face à clarificação sobre o cálculo de indicadores - rever as suas propostas de candidatura, até ao dia 30 de Janeiro. Uma atitude que alguns responsáveis de USF contactados pelo nosso jornal consideram estranha, já que no início do ano fora pedido às mesmas USF, com grande urgência e até 16 de Janeiro... A previsão de metas a alcançar em 2009. Permanece, igualmente, por esclarecer, qual será o calendário da contratualização para 2009, na ARSLVT.

Clareza nas contas tardava

António Alvim, coordenador da USF Rodrigues Miguéis, considera que as orientações agora divulgadas pela ACSS faziam muita falta: "sempre levantei esta questão nas reuniões de contratualização. Era preciso saber como se calculavam estes indicadores, até porque subsistiam várias interpretações possíveis. O nosso DC, contudo, sempre disse que estava tudo muito claro e fez uma leitura muito própria, no meu entender errada. Aliás, este documento prova que eu tinha razão, já que a forma como o DC propunha que fossem calculados alguns indicadores estava incorrecta. Particularmente, em relação aos indicadores modificados pela portaria". 

António Alvim avalia o ofício agora conhecido como "bem feito, do ponto de vista técnico. Era apenas perceptível um pequeno erro, felizmente já corrigido. Deste modo, ficamos a saber com que linhas nos vamos coser".

Entretanto, o coordenador da Rodrigues Miguéis adianta que os DC só deveriam ter solicitado às USF propostas de metas a atingir depois de conhecidas as regras de cálculo, nunca antes. De outro modo, a duplicação de trabalho é inevitável. "Diga-se, a propósito, que na contratualização de 2008 (ocorrida em Outubro) esperava já que fosse explicado o cálculo dos indicadores, o que não aconteceu. Acabámos por participar numa contratualização às cegas!".

António Alvim está convencido de que "entre os DC, a Missão e o ACSS não tem existido o devido diálogo", já que de outro modo o DC da ARSLVT nunca teria defendido que um documento clarificador era desnecessário, tal como o fez no passado. O responsável da Rodrigues Miguéis também não entende porque lhe é pedida uma estimativa de metas: "o DC solicita propostas de metas, quando já possui as suas próprias metas pré-definidas e não liga nada ao que lhe é remetido. Algumas das metas (para citologias e mamografias, por exemplo) não levam em conta, sequer, o histórico da ARS e do centro de saúde onde a USF se integra, como seria suposto acontecer".

Ajuda para os produtores de software

O documento que agora descreve a forma de cálculo dos indicadores é sobretudo fruto do trabalho da MCSP, após várias reuniões com representantes da ACSS, dos DC, bem como dos fabricantes e utilizadores das diversas aplicações informáticas e softwares utilizados nas USF. Uma das pessoas que participou activamente na construção do documento, assim como nos referidos encontros, foi Pedro Moura Relvas, coordenador da USF Nova Via (CS de Arcozelo/Boa Nova) e membro da Equipa Nacional da MCSP. Embora considere importante este esclarecimento sobre a interpretação correcta dos cálculos, este responsável acredita que a ausência do mesmo nunca poderia afectar a prestação de cuidados, ou a maneira como esta é planeada: "90% dos indicadores são totalmente transparentes. Alguns terão sempre algum viés, mas esse facto não pode ser aproveitado para se dizer que não se faz isto, ou aquilo. O que se está a pedir é muito simples, nada de transcendente. Por exemplo, o número de consultas de Saúde Infantil a realizar faz parte de um plano nacional. Nem sequer é preciso estar-se numa USF para se saber que é obrigatório cumprir um número específico de consultas anuais, ou seguir determinadas normas de orientação clínica".

Assim, para Pedro Moura Relvas o documento saído da ACSS vem apenas especificar condicionantes do cálculo, dissipar dúvidas e transformar as imposições clínicas numa linguagem que os informáticos consigam transpor para programação: "ficam claras, para quem contrata e para quem é contratado, quais são as regras do jogo".

O facto das orientações da ACSS conterem, em notas de rodapé, explicitações sobre como devem ser extraídos indicadores do SAM ou do SAPE, sem referência a outros programas (como o Vitacare ou o MedicineOne) é muito simples de explicar, segundo Pedro Moura Relvas: "era preciso fazer alterações que permitissem compatibilizar o SAPE e o SAM, até porque alguns indicadores, para serem aferidos, obrigavam a recorrer a ambos. Só por isso foram feitas referências específicas a estes programas. São, em suma, pistas para ajudar as pessoas a saber onde procurar os dados. Em relação aos outros programas - que ainda não estão certificados - os produtores ficam a saber que aquele indicador tem de ser recolhido, mas cabe-lhes a eles decidir onde são registados os parâmetros".

Pormenores a acertar

Injustificada, para alguns dos profissionais de USF que contactámos, é a circunstância de os indicadores de produtividade serem calculados com base no número de utentes inscritos na unidade apenas no período em análise. Se, para avaliar esse mesmo período, quem monitoriza fizer uso da derradeira contagem de utentes realizada pela ACSS no sistema de informação (por exemplo, a 31 de Dezembro), o cálculo não reflectirá a verdadeira actividade da USF. Trata-se, portanto, de uma evidente fonte de distorção, insensível ao flutuar natural de listas que decorre ao longo de um ano.

O recurso a critérios de limitação temporal acabou, inclusive, por gerar uma gralha na primeira versão do documento. Ao contrário do indicador referente ao primeiro ano de vida da criança, no indicador que avalia o número médio de consultas de enfermagem de vigilância em Saúde Infantil, para crianças entre os 11 aos 23 meses de vida, só foram sugeridas as consultas feitas no período de tempo em análise. Tal implicaria que, se uma criança completasse os 24 meses de vida em Fevereiro, no seu caso poderia ser apenas contabilizada uma consulta para este indicador (e não todas de que beneficiou ao longo do segundo ano de vida).

Realce, ainda, para o facto de existirem indicadores facilmente manipuláveis. É o que se passa com o que mede a percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre. O documento estipula que, para esta contabilidade, apenas devem ser abrangidos os utentes hipertensos com compromisso de vigilância da HTA na USF. Ou seja, caso se retirem da lista de compromisso os hipertensos que não têm TA medida a cada semestre, a percentagem do indicador pode atingir facilmente os 100%.

Acabar com disparidades

Segundo o director/coordenador da Unidade de Financiamento e Contratualização da ACSS, Alexandre Lourenço, os DC de cada região definiram, após reuniões conjuntas ocorridas nos últimos meses, "valores mínimos a cumprir no território nacional, que reflectem a lógica natural dos programas de saúde". Destes consensos entre DC, nascerá a tão desejada coerência entre regiões, no que respeita à atribuição de incentivos institucionais. Uma velha batalha dos grupos reunidos em USF, que desejam evitar a disparidade de metas traçadas em cada região, motivada por históricos distintos entre centros de saúde. "O que tem vindo a ser definido é o que sempre existiu, valores mínimos a respeitar e que são alvo de negociação e acerto a nível local, porque nem todas as USF estão em situação similar", esclarece Alexandre Lourenço.

De acordo com este responsável, tais metas de amplitude nacional para a atribuição de incentivos financeiros não serão objecto de anúncio ou comunicação generalizada. Serão, antes, conhecidos das equipas e respectivos coordenadores à medida que as reuniões de contratualização avançam.