Em todos os países onde os cuidados de saúde primários são repensados, impõe-se a questão: como avaliar os progressos na qualidade, face a um cenário de mudança? No Congresso Nacional de Medicina Familiar, as experiências vividas no Brasil, em Portugal e em Espanha estiveram em destaque. Os especialistas concordam num ponto: quaisquer que sejam os resultados da avaliação da qualidade, no presente, as políticas que a fomentam têm de integrar o futuro das unidades de saúde

Para compreender o real impacto da Estratégia da Saúde da Família (ESF) no Brasil, que nos últimos anos levou a um aumento exponencial dos meios humanos e das infra-estruturas disponíveis nos cuidados de saúde primários (CSP), o governo brasileiro desenvolveu o Programa de Avaliação da Melhoria da Qualidade, ou AMQ. Trata-se de um projecto que beneficiou da assessoria técnica e financiamento da Organização Pan-Americana da Saúde, apoio financeiro do Banco Mundial e um importante contributo do Instituto da Qualidade em Saúde (IQS) de Portugal. A experiência obtida com o instrumento de avaliação MoniQuor, utilizado entre nós, foi particularmente decisiva para o avanço do programa brasileiro.

“É um programa de autoavaliação a que aderem voluntariamente os gestores municipais de saúde. Não há incentivos para quem participa, tal como não há penalizações para quem fica de fora. Assim, os participantes encaram o programa como uma terapia, que obriga, antes de mais, a aceitar que existem problemas internos a resolver” explica Carlos Aguilera, especialista em Saúde Pública e professor de Medicina de Família e Comunidade na Universidade Federal do Rio de Janeiro. Dos 5600 municípios brasileiros, mais de 800 já tinham aderido à iniciativa no primeiro trimestre de 2008.

Brasil: avaliação homogénea para uma nação de contrastes 

O AMQ alicerça-se numa metodologia que aposta em instrumentos de avaliação centrados, não só nos gestores municipais, como nas coordenações técnicas da ESF (a nível local) e nas equipas que prestam cuidados. “Uma das grandes dificuldades que sentimos foi a de gerar um instrumento de avaliação comum, para realidades tão díspares. Alguns municípios iniciaram a ESF há década e meia, enquanto outros começaram há dois anos. Do mesmo modo, a realidade dos municípios da Amazónia nada tem que ver com a que define, por exemplo, a área agrícola de São Paulo”, alerta Carlos Aguilera.

No fundo, o programa AMQ procura classificar as diferentes realidades por níveis incrementais de qualificação, ou estágios de qualidade, que atestam quão próximo está cada município dos objectivos definidos pela ESF. Para tal, faz uso de uma escala composta por cinco estágios de desenvolvimento, que vão da letra E à letra A. O estágio E corresponde a qualidade elementar, enquanto o A denota qualidade avançada.

“Dos resultados preliminares apurados, é possível perceber que, em algumas áreas, os padrões de qualidade definidos não encontram conformidade na realidade descrita pelos inquiridos”, adiantou no Estoril Carlos Aguilera.

Por exemplo, só 40% dos municípios que participaram no programa reconheceram que a gestão municipal desdobra a ESF na base da paridade entre equipas de saúde oral e equipas de saúde familiar. Da mesma forma, apenas 28,57% dos municípios garantiram que é monitorizado o grau de satisfação dos utentes. Talvez mais preocupante, só 17,25% das autoridades municipais afirmam que as unidades de saúde da família têm acesso à Internet, uma componente eleita pelo AMQ como de padrão A. Segundo Carlos Aguilera, “no território brasileiro a utilização das tecnologias electrónicas é ainda muito limitada, entre os profissionais de saúde”.

Espanha: falta coesão entre as comunidades autónomas

Na perspectiva de José Miguel Bueno Ortiz, médico no Centro de Saúde de Fuente Álamo e representante da Sociedade Espanhola de Medicina de Família e Comunitária (semFYC) na EQUIP, rede da WONCA Europa para a Qualidade na Medicina Familiar, o desenvolvimento dos CSP e a avaliação da qualidade têm caminhado a par e passo, no país vizinho.

Para este responsável, “a incorporação progressiva da gestão da qualidade” nos serviços tornou-se um factor estratégico “na planificação em saúde”. Todavia, apesar da preocupação evidente com estas matérias nas diversas regiões espanholas, não foi ainda possível construir uma posição nacional, homogénea, sobre o que é prioritário monitorizar.

Segundo José Bueno Ortiz, os diversos serviços de saúde das comunidades autónomas têm elegido como eixos centrais para a melhoria contínua “as acções sobre a planificação de qualidade em infra-estruturas, os conteúdos organizativos, a segurança em meio assistencial e o atendimento centrado no cidadão”. O mesmo responsável assegura que “a eficácia clínica e a continuidade assistencial continuam a ser campos pouco explorados”, quando se trata de analisar padrões de qualidade. De referir que, em Espanha, existe apenas um inquérito nacional que permite aferir o grau de satisfação dos utentes com o sistema de saúde: o Barómetro Sanitário. “Os resultados deste barómetro mostram que a satisfação com o funcionamento geral do sistema de saúde aumentou consideravelmente, ao longo dos últimos quinze anos, sendo os CSP o nível mais valorizado. Ao mesmo tempo, assinalam-se com recorrência problemas na acessibilidade, com clivagens acentuadas entre regiões”, afirmou o dirigente da semFYC.

Portugal: contratualização induz qualidade

Entre nós, tornou-se inegável que a cultura das novas unidades de saúde familiar (USF) passa pela avaliação diária da qualidade da oferta, na procura de corrigir o que está menos bem. As USF são, pode dizer-se, um caso paradigmático de como a qualidade pode ser o motor de um serviço público, desde que assegurada a responsabilização de todas as partes envolvidas na actividade (profissionais de saúde, gestão, utilizadores). É em sede de contratualização que se negoceiam (e rectificam) as linhas gerais que conduzem aos padrões de qualidade das USF, tal como sucede a norte do país, sob orientação do Departamento de Contratualização (DC) da Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte. 

Manuela Felgueira, que integra aquele departamento, sublinha que a Missão para os Cuidados de Saúde Primários estabeleceu, como objectivos estratégicos da reforma, a criação de quadros de avaliação e instrumentos de monitorização das USF (e dos futuros agrupamentos de CS).

Para além da negociação de objectivos de desempenho assistencial e económico-financeiro, quando os representantes dos DC e das USF se sentam à mesa, são também assumidos acordos tácitos. “Verifica-se a aceitação, por ambas as partes, de que o acompanhamento e a avaliação interna e externa podem constituir poderosos instrumentos de melhoria da qualidade”, garante aquela responsável.

Entre 2006 e 2008, o DC da ARS do Norte promoveu 124 reuniões de contratualização, para um universo global de 61 USF. Toda esta campanha virada para a melhoria da qualidade conheceu momentos auspiciosos e outros menos favoráveis, à medida que os agentes envolvidos aprendiam a actuar num contexto inédito. “Foi possível identificar constrangimentos e crescer com as equipas das USF, assistindo ao seu amadurecimento. Mas nem tudo correu pelo melhor. O DC não foi capaz de efectuar uma monitorização contínua, com acompanhamento das USF no momento certo, o que terá sido o grande senão do processo. O nosso objectivo é estar cada vez mais junto das USF, proximidade que ainda não conseguimos alcançar”, admitiu no Estoril Manuela Felgueira.