Há muito que se vem reflectindo sobre a importância do afecto e da empatia naquela que é, por excelência, a relação em Medicina: a relação entre médico e utente. Pouco se tem explorado, por outro lado, o elo entre dois outros actores importantes nesta área: o interno e o seu orientador de formação. Com o objectivo de integrar a lacuna, a comissão organizadora do 7º Encontro Nacional de Internos de MGF/1º Encontro Luso-Brasileiro de Jovens MF organizou um debate sobre o tema, onde temáticas como os grupos Balint, as emoções e o poder da comunicação emergiram naturalmente na discussão

Na primeira sessão do segundo dia de trabalhos, dedicada à importância dos afectos, Célia Gonçalves, interna do 2º ano de Medicina Geral e Familiar (MGF) na Unidade de Saúde Familiar (USF) Mactamã, debruçou-se sobre este tema na perspectiva da relação entre o interno e o seu orientador de formação.

Uma abordagem que se poderia classificar como original, na medida em que esta é uma área exaustivamente explorada – mas jamais esgotada! – ao nível da relação médico/doente.

Neste sentido, a formanda salientou o papel decisivo que a relação interno/orientador desempenha no processo formativo, lembrando que esta exige um trabalho rigoroso e cuidadoso de ambos e notando que, para além da vertente interpessoal/comunicacional, esta relação é pautada pela faceta legal/normativa.

Como competências do interno – “que não são mais do que as expectativas do orientador face ao formando” –, Célia Gonçalves destacou a capacidade de comunicação, o bom senso, a gestão adequada de recursos, conhecimentos de bioética e de investigação e valores como a verdade, o respeito, a responsabilidade e o diálogo.

Neste contexto, importa também conhecer as expectativas do interno face ao seu formador, de forma a entendermos os factores em jogo nesta relação. Entre outras, a confiança no orientador, possibilidade de discussão e tomada de decisões conjunta, treino de procedimentos, crescimento e desenvolvimento pessoal, entre outras.

Durante o Internato, há ainda um conjunto de atitudes que cabe ao formando desenvolver, recordou a jovem médica, tais como reconhecer e assumir o seu papel, confiar no orientador, desenvolver capacidade de (auto)-crítica, saber (conhecimento técnico-científico), querer (atitude positiva face à formação e à MGF) e poder (reconhecer as oportunidades de formação e aprendizagem).

Porque cada interno é um “mundo novo”… 

De acordo com Célia Gonçalves, são muitos os factores que podem condicionar (positiva ou negativamente) a relação entre o interno e o seu orientador de formação.

É preciso não esquecer que cada formando é “um mundo novo” e que o tutor precisa de desenvolver, constantemente, uma docência personalizada. A motivação é outro dos factores em jogo nesta relação, com impacto, quer na formação do jovem médico, quer na actividade do orientador, bem como na vida pessoal de ambos e na sua relação com os utentes.

Estes últimos desempenham um papel-chave na construção do elo interno/orientador, numa dinâmica de triangulação, em que os efeitos podem ser devastadores, advertiu a formanda da USF Mactamã. É um terceiro elemento, adiantou, que pode perverter e desequilibrar a relação.

Com base na sua própria experiência de internato, Célia Gonçalves propôs que a relação formando/orientador assente no modelo bidireccional, por oposição a um modelo mais formal e antiquado, em que o tutor é o “mestre” e o aluno o “subordinado”. No modelo bidireccional, mais à semelhança daquele que o seu orientador pratica, a aprendizagem é activa, baseia-se na competência e o foco está no interno.

Da sua experiência de dois anos como interna de MGF, Célia Gonçalves destaca, como factores muito positivos, “a liberdade para crescer, a possibilidade de transgredir, o aprender ensinando (porque na unidade existem também alunos de Medicina a realizarem estágios), a possibilidade de participar activamente na discussão de casos, a responsabilização e a capacidade constante que o seu orientador tem de motivá-la”.

Relativamente ao afecto, que garante existir na relação com o seu orientador, a formanda considera-o como “elemento central para a consolidação da adaptação, do sentimento de pertença, da motivação, da auto-confiança e da autonomia”.

Empatia é uma ferramenta ao alcance do MF 

Na relação médico/doente, o afecto reveste-se de um peso ainda mais significativo, com a comunicação, as emoções e a empatia a surgirem como palavras mágicas neste contexto.

Nos últimos meses, o médico de família (MF) e presidente da Associação Portuguesa de Grupos Balint (APGB), Jorge Brandão, esteve envolvido na árdua tarefa de organizar um dossier sobre o tema da relação médico/doente – ou médico/pessoa, como prefere abordar a questão – para a Revista Portuguesa de Clínica Geral (RPCG). Foi um pouco desse trabalho (e do conjunto de contributos que reuniu) que o MF levou ao Encontro de Internos. “Um dossier em aberto…”, notou, uma vez que “esta temática é muito vasta”.

Assim, na sua apresentação, Jorge Brandão cingiu-se aos modos de lidar com sentimentos na vida profissional, ao papel da comunicação na prática médica como componente terapêutica, aos Grupos Balint (GB) e sua importância para o MF.

Com base em evidência científica, o clínico sustentou que “doentes satisfeitos melhoram mais depressa” e que tal se deve a “sentirem que o médico está a lidar com as suas preocupações, sentirem-se escutados e compreendidos, terem confiança no médico, perceberem sentimentos calorosos e positivos de simpatia e cortesia”. É na capacidade de compreender e sentir a experiência do doente que reside a empatia, um instrumento fundamental ao alcance do MF, que pode e deve ser treinado e aperfeiçoado, frisou o responsável da APGB.

A consulta como encontro de expectativas 

A resposta a esta questão veio do Brasil e chegou, pela voz do médico de família e comunidade (MFC) do Serviço de Saúde Comunitária de Porto Alegre, José Mauro Lopes.

Apesar de todo o progresso e desenvolvimento científico, o evento central da vida profissional do MF continua a ser a consulta – seja ela no ambulatório ou no domicílio – que se constitui como parte fundamental do relacionamento entre médico e pessoa.

Mauro Lopes lembrou, a este propósito, que “um alto grau de competência técnico-científica, na ausência de afecto, resulta em desempenho clínico insuficiente”, tal como “o afecto, na ausência de habilidades seguras, decisões correctas e conhecimento, não tem valor e é falso”.

De acordo com o MFC do Rio Grande do Sul, há três momentos na intervenção que podem ser trabalhados de forma a potenciar uma parceria efectiva entre o clínico e a pessoa/família: construção do rapport, organização da entrevista e conversão da resistência em colaboração.

Sendo a consulta um encontro entre pessoas com expectativas, objectivos e tarefas previamente definidas de parte a parte, a preparação para este encontro começa muito antes da entrada do doente no consultório, salientou José Mauro Lopes. Para o médico, começa na escolha profissional da Medicina, na escolha da especialidade, na decisão de consultar… Para o doente, começa muitas vezes com uma sensação de mal estar que o leva a procurar o médico, ou na sala de espera do centro de saúde…

Potenciar a relação terapêutica através do afecto 

No momento do encontro, cada um – médico e doente – tem a sua agenda bem definida e a lista de agentes condicionantes da relação e da consulta não termina aqui: há as consultorias, o trabalho em equipa, os procedimentos burocráticos, a gestão, o sistema organizativo, as políticas de saúde… Enfim… um sem número de factores que fazem do afecto/empatia a pedra de toque no relacionamento entre médico e paciente, algo que pode fazer a diferença numa relação que se pretende terapêutica e um instrumento ao alcance do MF, concluiu o clínico brasileiro.

Na construção de uma relação empática e afectuosa com a pessoa que tem à sua frente, o médico tem que ser capaz de perceber as emoções, através da linguagem não verbal do doente.

Usar o poder adequadamente, desenvolver a escuta activa, co-responsabilizar e estabelecer parcerias, funcionam também como meios para chegar a um relacionamento terapêutico eficaz com o paciente.

Para além disso, o clínico deve mostrar segurança e confiança, ter uma aparência pessoal e postura adequada, adaptar-se à pessoa e actuar conforme a situação e manter contacto visual.

E na tentativa de converter a resistência em colaboração, rematou José Mauro Lopes, o MF não deve esquecer que “o objectivo da primeira consulta pode ser apenas o de conseguir a segunda”.

Balint: para além do paradigma positivista da ciência médica 

Os Grupos Balint (GB) não poderiam ficar de fora num debate dedicado à importância dos afectos na prática médica.

Está provado que os MF que neles participam são mais tolerantes à frustração e também mais confiantes, porque se sentem mais acompanhados, na sua prática clínica. Vantagens que o presidente da Associação Portuguesa de Grupos Balint, Jorge Brandão, fez questão de sublinhar, citando uma frase de Michael Balint, a propósito da grande diversidade no modo de actuação dos MF: “pelo menos ensinei-os a ouvir”.

O processo relacional e a ideia de cuidar são duas das principais características dos GB, na medida em que permitem transcender o paradigma positivista da ciência médica.

Em Portugal, nos últimos cinco anos, tem havido uma intensificação na procura dos GB, em especial por parte de internos de MGF, adiantou o MF. Da parceria entre a APGB e a Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral (APMCG) nasceu inicialmente um grupo, que se reunia mensalmente na sede da APMCG, em Lisboa. Neste momento são já três os GB a funcionar, fruto desta colaboração estreita entre as associações.

José Mauro Lopes lamentou que, no Brasil, após alguns anos de actividade de GB inseridos no programa de Internato, esta seja uma prática cada vez menos disseminada.