Já foi publicado em Diário da República o regulamento do programa Consulta a Tempo e Horas, criado no âmbito do Simplex. Se tudo correr bem, no muito curto prazo, será possível, ao médico de família, requisitar primeiras consultas em hospitais que não o de referência imediata, caso os prazos de resposta definidos não sejam cumpridos. Outra novidade, é a da obrigação dos especialistas hospitalares introduzirem informação clínica de retorno no sistema, uma mais valia essencial, que os centros de saúde há muito reclamavam. A portaria que introduz na ordem jurídica o regulamento impõe, também, que os hospitais apresentem, até 31 de Outubro, planos de recuperação de listas de espera para primeira consulta

Foi publicada em Diário da República a Portaria n.º 615/2008, que introduz o regulamento do Programa Consulta a Tempo e Horas (CTH), o sistema adoptado pelo Ministério da Saúde para referenciar e gerir as primeiras consultas de especialidade hospitalar. Baseia-se, sobretudo, numa forte aposta em mecanismos de comunicação electrónica entre cuidados de saúde primários (CSP) e secundários. 
Os hospitais ficam, desde logo, comprometidos com duas missões. Até 31 de Dezembro de 2008, data limite para a implementação do sistema, necessitam de dar uma resposta a todos os pedidos de consulta pendentes num prazo máximo de nove meses. E devem ainda, até 31 de Outubro, apresentar à respectiva Administração Regional de Saúde (ARS) um plano de recuperação dos pedidos de consulta não satisfeitos.
Por outro lado, a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) terá de assegurar que, até ao final de 2008, todas as instituições do SNS têm acesso ao programa informático que possibilita a referenciação para as consultas hospitalares (Alert P1). O que significa que, após essa data, não há razões para os serviços hospitalares requererem informação aos centros de saúde por fax, correio ou outro meio alternativo, uma tradição de longa data em algumas regiões do país.
Outra mudança importante, que se adivinha neste regulamento, prende-se com o objectivo da ACSS alargar, até 31 de Dezembro de 2009, o CTH às referenciações para primeira consulta que abarquem exclusivamente hospitais (fluxos inter-hospitais). Também está previsto “em termos a definir”, um alargamento visando entidades convencionadas ou privadas.

Triagem hospitalar feita por médicos… mas não só

O CTH terá uma unidade central de gestão (integrada na ACSS) e um coordenador nacional, nomeado pelo Ministério da Saúde. Na sua dependência, estará uma comissão de acompanhamento composta por um máximo de 10 membros, com funções meramente consultivas. Esta comissão acompanhará a evolução do programa e apresentará “propostas de desenvolvimento”.
O regulamento, agora conhecido, define as bases da interacção electrónica a estabelecer entre o médico assistente (quem referencia a partir dos CSP) e o triador hospitalar, que pode ser um médico, um enfermeiro ou “um outro profissional de saúde com responsabilidades assistenciais”. Todavia, as regras determinam que caso seja necessário “nomear um triador que não seja médico, o órgão de gestão está vinculado a parecer favorável do(s) médico(s) especialista(s) hospitalar(es) responsável(is) pela triagem na(s) especialidade(s) em que tal se verifique”.

Níveis de prioridade bastante simplificados

A partir de agora, os hospitais destino para as referenciações contam com apenas três dias úteis para avaliar o pedido e marcar a consulta. Ficam também responsabilizados pela comunicação ao utente, “em termos claros e precisos”, do local, data e hora para a realização da mesma. A marcação terá de ficar acessível a todos os intervenientes no processo, através do software que suporta o CTH, o Alert P1.
De notar, ainda, a criação de três níveis de prioridade clínica à disposição do triador hospitalar (exceptuando casos muito especiais, para os quais podem ser invocados prazos “mais reduzidos, que venham a ser definidos em função do tipo de patologia”). Assim, o Ministério da Saúde optou por uma versão abreviada, para não dizer simplista, no que respeita ao escalonamento de prioridades: situações de prioridade normal, que obrigam à realização de consulta em 150 dias, situações avaliadas como prioritárias, associadas a uma resposta num prazo máximo de 60 dias e casos muito prioritários, para responder em 30 dias.
O CTH atribui, contudo, ao médico de família (MF), maior flexibilidade na procura de respostas. De facto, permite-lhe uma escapatória, quando o serviço hospitalar para o qual referencia se mostra incapaz de solucionar o problema a tempo e horas. O regulamento do CTH garante, pois, que mediante a “constatação de tempos de resposta para uma determinada especialidade num hospital de referência, com prazos superiores aos definidos nos números anteriores”, o médico está autorizado a “referenciar o pedido para outra instituição hospitalar da rede do SNS, o mais próxima possível da residência do utente, que apresente tempos de resposta mais céleres na mesma especialidade”, desde que obtido o consentimento do doente.

Pedidos de consulta podem ser recusados

A experiência recolhida no terreno com o CTH, nos últimos meses, não irá transformar-se por aí além, pelo menos em detalhes fundamentais. Os MF necessitam de manter cautela, quando utilizam este sistema de referenciação, se não quiserem ver o seu trabalho redobrado. É que o regulamento condiciona o acesso à consulta hospitalar a uma “correcta identificação do utente e à apresentação de justificação clínica, com capacidade de inclusão da história clínica e eventual anexação de resultados de exames complementares de diagnóstico (…)”.
Incómoda (pelo potencial de abuso) poderá ser para o MF a faculdade dada ao triador hospitalar de “devolver o pedido de marcação de primeira consulta para o médico assistente, a fim de obter esclarecimentos adicionais (…)”. Sublinhe-se que o triador não pode fundamentar a sua recusa de marcação pela “falta de remessa de meios complementares de diagnóstico ou a insuficiência de informação clínica”.
Porém, o pedido pode ser recusado por não existência de condições técnicas no serviço de especialidade para o qual o utente é enviado. Pode ser alegado, por exemplo, que o serviço se caracteriza “por ausência de equipamento adequado, ou de profissionais com experiência específica para prestar assistência à situação apresentada”.
Este tipo específico de recusa terá de ser justificado na aplicação Alert P1, com o hospital a canalizar o pedido para outra instituição de saúde na área de residência do doente, onde existam competências para gerir o seu caso.
Um dos benefícios directos e evidentes para o utente, que advém da aplicação rigorosa do regulamento, é o princípio de que as consultas marcadas são objecto de confirmação através de SMS ou de outro meio de contacto equivalente.

Informação de retorno obrigatória… pelo menos no papel

Uma das principais críticas apontadas ao CTH e ao programa informático Alert P1 por parte dos MF (da qual demos nota em edições anteriores), prendia-se com a ausência de informação clínica de retorno. Celebrizou-se, aliás, o documento redigido no seio da Unidade de Saúde Familiar (USF) Marginal – subscrito por responsáveis de inúmeras outras USF – no qual se expunha esta e outras preocupações a propósito da implementação do CTH. No regulamento agora publicado, anuncia-se que o “médico hospitalar que procede à realização da consulta está obrigado a prestar informação de retorno ao médico assistente sobre o diagnóstico e indicações para o seguimento clínico da situação, utilizando preferencialmente o sistema electrónico CTH”.       
O regulamento determina, também, que hospitais e unidades dos CSP devem procurar articular-se da melhor forma possível, graças à “(…) elaboração de protocolos escritos, no prazo de 180 dias a partir da data da aprovação da portaria (…)”.

Banda larga… para entrar nos eixos

De acordo com Ana Ferrão, coordenadora da USF Marginal (onde o CTH foi alvo de especial atenção), algumas das orientações que surgem no regulamento definitivo denotam mudanças – pelo menos no papel – em relação aos procedimentos que foram adoptados aquando do arranque do programa. “Algumas das modificações foram inclusivamente sugeridas por nós, como a possibilidade do MF acompanhar a situação real da marcação da consulta e de receber informação de retorno. Aparentemente, isto torna o processo mais transparente e as coisas deixam de funcionar num único sentido. Todavia, estes são princípios genéricos contidos em regulamentação, o que é bem diferente da aplicação prática do programa”, garante Ana Ferrão. A coordenadora da USF Marginal não pode confirmar se a utilização diária do CHT já está a seguir os novos preceitos, uma vez que a sua unidade optou por não recorrer ao Alert P1, pelo menos até considerar que reuniu todas as condições para o fazer, sem prejudicar utentes e profissionais.
No entanto, em contacto com colegas, garante que nos últimos dias e mesmo depois da publicação do regulamento, pouco terá mudado: “em conversa com pessoas que utilizam o programa (e que têm o SAM, em princípio mais compatível com o Alert P1), foi-me dito que tudo permanece na mesma”.
Para Ana Ferrão, subsiste um problema estrutural em muitas unidades de saúde que urge resolver e que foi ignorado pelo regulamento: “a largura de banda disponível em inúmeros serviços torna a utilização do software muito lenta. Por isso, para além da presença do Alert P1 nas unidades, é necessário garantir acesso à banda larga. De outro modo, o programa não será funcional”. Segundo a coordenadora da USF Marginal, num cenário em que se prescinde da agilidade, o CTH jamais cairá nas boas graças dos MF: “não vou deixar de assistir doentes para dedicar imenso tempo a fazer referenciações, marcadas por um envio demorado de dados”.
Consciente de que a partir do final de 2008 será, em princípio, inviável para qualquer centro de saúde remeter pedidos de primeira consulta para os hospitais por qualquer meio que escape ao âmbito do CTH e do Alert P1, Ana Ferrão diz-se confiante de que os constrangimentos que a afectam em Cascais serão ultrapassados. “Saiu uma nova regulamentação e as pessoas ter-se-ão preocupado com os problemas para os quais alertámos. Espero, pois, que quando tiver que começar a trabalhar com este programa, as dificuldades tenham sido resolvidas. Se tal não acontecer, o nosso grupo terá de avaliar, na altura, o que está acontecer”, avança a coordenadora da USF Marginal.
A responsável não afasta a hipótese – caso as condições de uso do Alert P1 não sejam as melhores – de iniciar a referenciação por intermédio do CTH acompanhada de todas as denúncias, pressões e justificações que forem consideradas legítimas, junto dos utentes ou em sede de contratualização.

Triagem não médica olhada com desconfiança

O regulamento do CTH permite (como já foi dito) que o triador seja um profissional de saúde não médico. Uma situação que desagrada à coordenadora da USF Marginal: “parece-me um absurdo, em particular se o triador tiver a capacidade para decidir se o caso referenciado é urgente ou não. Ou mais grave ainda, se lhe for dado a decidir que o doente deve ir à consulta para a qual o referenciámos, ou para outra qualquer. De qualquer modo, o panorama actual pode ser igual ou pior. De facto, não sabemos quem faz a triagem do outro lado; é algo que nos escapa por completo”.
Na perspectiva de Ana Ferrão, mesmo que o triador seja um enfermeiro, se lhe for permitida a decisão final sobre a necessidade e a viabilidade da consulta, então entra-se num campo inaceitável: “se o profissional médico que faz a triagem para uma determinada consulta (alguém obviamente diferenciado na área) argumenta que o caso que eu considero urgente não o é, colocando-o num patamar intermédio de prioridade, eu tenho de aceitar isto, mesmo que tal me custe. Mas eu só posso aceitar este tipo de triagem vinda de um médico. Não faz sentido que seja de outra maneira!”.