O psiquiatra e director da Unidade de Desabituação Centro das Taipas, Luís Patrício, produziu um filme, com cerca de oitenta minutos, intitulado “Droga – Riscos e Dependências”. Este apoio audiovisual – que será entregue em formato DVD aos médicos de família portugueses – destina-se a actualizar conhecimentos sobre os comportamentos de risco, abuso de substâncias (lícitas ou ilícitas) e opções terapêuticas. Em entrevista exclusiva ao nosso jornal, o psiquiatra revela a sua veia de comunicador inato e explica como surgiu esta ideia. Deixa-nos ainda o seu olhar sobre a prevenção das dependências que, defende, deverá passar pela responsabilização do doente e de quem dele cuida 

Médico de Família – Qual é o objectivo do filme “Droga, Riscos e Dependências”, que desenvolveu em conjunto com o realizador Afonso Alves?

Luís Patrício – No caso da versão dos profissionais de saúde, visa aumentar o conhecimento e promover a partilha do saber, para que a responsabilidade esteja incrementada. Eu comecei, há meia dúzia de anos, a envolver-me em iniciativas de formação através do audiovisual, na altura a convite da TV Medicina e da Ordem dos Médicos. Na ocasião, preparei oito programas de 25 minutos, sob o nome “Droga para que se saiba”, durante os quais era possível comunicar com profissionais de vários pontos do país e do estrangeiro (chegámos a recolher depoimentos vindos da Colômbia). O público-alvo envolvia os profissionais de saúde, nomeadamente os médicos de família (MF). Na sequência dessa iniciativa, realizei outro programa, agora em vídeo, dividido por doze episódios de cinco minutos. Este utensílio de formação, com o nome “Educar para prevenir” e apoiado pelo governo dos Açores, já estava mais vocacionado para a população em geral. Foi distribuído pelos centros de saúde (CS) da região e pelas escolas, permitindo que os MF e os professores o utilizassem através de visionamento acompanhado. O programa foi também emitido pela RTP Açores.

Foi com essas experiências que ganhou balanço para o DVD que agora lança?

Sim, este projecto nasce um pouco do interesse que trabalhos anteriores suscitaram. Inicialmente, era para ser uma mera reactualização do formato já tentado, mas acabou por ganhar um matiz diferente. Será entregue de forma gratuita a clínicos gerais (e a psiquiatras), para já numa edição de 2 mil exemplares. O que para o nosso universo médico, é já um número com alguma expressão.

Mas que tipo de conteúdos podem ser encontrados, exactamente, neste DVD?

O trabalho especifica as substâncias legais e ilegais habitualmente consumidas, as formas de consumo, os riscos físicos, psíquicos e sociais inerentes à utilização de cada substância e orienta pistas no sentido do tratamento. Depois, de forma mais precisa, aborda, em quatro capítulos, os tratamentos em casos de dependências de psicolépticos (heroína e outros sedativos, como as benzodiazepinas), psicoanalépticos (também conhecidos por estimulantes, com ênfase na cocaína), psicodislépticos (cannabis, psilocina ou psilocibina, mescalina, mas também o abuso de anticolinérgicos) e de álcool. É preciso não esquecer o álcool, a substância que mais danos provoca no nosso país e que pode originar os três efeitos (psicoestimulante, perturbador e finalmente psicoléptico, caso o individuo insista em consumir).
O álcool merece, de facto, um capítulo exclusivo, até porque é necessário mudar o paradigma que o envolve e que passa, ainda hoje, por encarar o alcoólico como alguém fraco. É perturbador perceber que muitos profissionais de saúde não têm competências nesta área, não possuem informação sobre qual é a dose diária de álcool que não gera danos, bem como sobre as ingestões semanais que consubstanciam um consumo de risco.

A propósito dessa falta de informação, considera que os meios audiovisuais são mais eficazes para divulgar dados actualizados?

É verdade que existe muita informação acessível à comunidade profissional. Contudo, é preciso saber escolhê-la e obter o melhor tipo de acesso à mesma. O uso do audiovisual tem, hoje, um potencial extraordinário para chegar onde não chegou a formação pré-graduada, pós-graduada e contínua.
É notório, em Portugal (como em toda a Europa) que os MF sentem dificuldade para se deslocarem a sessões de formação. Isto significa que temos de encontrar estratégias alternativas, para lhes fazer chegar a melhor informação disponível, num formato que possam partilhar com o doente.
No caso deste filme, o médico pode sugerir o visionamento de alguns episódios ao doente e respectiva família, discutindo depois os conteúdos. Não nos interessa que os médicos possuam um enorme conhecimento sobre as dependências, que guardam apenas para si. O que é vantajoso é formar profissionais que estejam capacitados para transmitir dados ao doente, aumentando-lhe a responsabilidade.

Significa que estamos perante um instrumento interactivo?

Precisamente. É claro que o perfil do médico também será preponderante. No meu caso, recorro muito à interactividade, embora admita que haja colegas que tenham uma posição um pouco diferente. Foi por isso que no passado criei uma mala da prevenção, orientada para profissionais de saúde, professores e familiares, que possibilita a utilização de objectos banais que conduzam as pessoas a pensar sobre o que é prevenir, bem como a assumir as suas responsabilidades. Não basta informar e educar, é preciso garantir que se mudam atitudes. É óbvio que a partilha destes conteúdos com os doentes apenas se deve concretizar nos casos em que tal faz sentido, quando a pessoa o aceita e nas condições que elege para o efeito.

Suponho que teve de fazer muitas concessões, para resumir em 80 minutos o que pretendia transmitir?

Sim, tenho muito material guardado, inclusive conferências muito interessantes que não era possível incluir, proferidas por personalidades de renome internacional. Pessoas a quem solicitei um depoimento de dez minutos e que acabaram por nos conceder conferências extraordinárias, com mais de uma hora de duração (que não pudemos utilizar na íntegra, como é óbvio). Recolhemos, portanto, depoimentos de dezenas de parceiros, em várias regiões, dentro e fora da Europa.

Quais foram os critérios utilizados para escolher estes colaboradores? A sua proximidade do contexto português? A sua proeminência no sector onde são especialistas? 

Os maiores especialistas são sempre aqueles que nos ajudam. O que posso dizer é que neste filme surgem depoimentos de pessoas que, embora possam não ser os maiores peritos na área, dizem coisas que são do máximo interesse para quem lida com dependências. É necessário entender que neste domínio da comunicação mediatizada, os grandes especialistas dão origem, por vezes, a mensagens de tal forma elaboradas que não chegam ao público-alvo. Vários depoimentos ficaram no meu arquivo pessoal, como seria de esperar.
O que pretendíamos, acima de tudo, era que o filme tivesse uma grande carga de naturalidade e uma intensidade pedagógica pronunciada.
No total, reunimos mais de duas dezenas de depoimentos, da autoria de profissionais de doze países.

Tudo aquilo que é expresso neste DVD faz sentido para o contexto de saúde português, seja qual for a proveniência geográfica e cultural dos autores das declarações?

Claro que sim. Discutem-se áreas de intervenção terapêutica que são o que temos de mais inovador na Europa e no Mundo, mesmo que não se encontrem reflexos imediatos de tais métodos no nosso país. No âmbito da redução de riscos, por exemplo, é apresentado um projecto que não encontra paralelo em Portugal. Assim, surge retratada uma sala de consumo de substâncias por via intravenosa, localizada em Madrid. Poderia ter escolhido uma sala semelhante na Holanda, ou na Alemanha. Não nos pudemos esquecer que, hoje, a comunidade científica está integrada na rede da aldeia global, pelo que estes contactos estão mais facilitados. Há algum tempo atrás estive em Paris para comentar um tratamento que realizámos em Portugal, numa mesa-redonda, ocasião aproveitada para contactar com especialistas franceses em matérias de dependências, médicos de família (MF) e farmacêuticos. Foi um intercâmbio extraordinário e desde logo ficou acordada a realização de dois encontros, com psiquiatras e médicos de família dos dois países, um em Portugal e outro em França. É importante relembrar que em França, grande parte do apoio aos toxicodependentes tem sido feito pelos MF.

Entre nós, contudo, os MF continuam um pouco afastados da área das dependências…

Em Portugal existem, seguramente, quatro dezenas de MF com capacidade de intervenção em dependências patológicas superior à dos psiquiatras que não foram sujeitos a diferenciação nesta área. Todos os psiquiatras mais jovens recebem formação neste âmbito, mas trata-se de um processo recente.
Por seu turno, os MF começaram a receber noções importantes neste campo a partir da década de 80. Dito isto, é indispensável actualizar conteúdos e conhecimentos. Hoje em dia, somos obrigados a realizar formas de intervenção mais profundas e alargadas, até pelas mudanças registadas no tipo de consumos. Do abuso de substâncias como barbitúricos, hipno-indutores, psico-estimulantes, registado na década de 80, passámos para padrões de consumo que envolvem um sem número de medicamentos facilmente acessíveis à população. Lembremo-nos que tudo aquilo que é medicação e que pode ser objecto de abuso, passa pelas mãos do MF, tal como pelas mãos do farmacêutico e, em alguns casos, do enfermeiro. Da mesma forma, os ginecologistas, pneumologistas ou gastrenterologistas, por exemplo, devem estar devidamente informados sobre o risco de abuso de substâncias, porque é sempre possível que um dos seus doentes, num determinado momento, transforme algo que é bom (um medicamento) num objecto de agressão.

É razoável afirmar que a dependência de álcool em particular (ou de outras substâncias legais) continua a ser subvalorizada pela comunidade médica? Considera que muitos dos seus colegas se focam, sobretudo, nos consumos de substâncias ilícitas?

Ainda há pessoas – no contexto da comunidade de saúde – que entendem falar do trinómio álcool, tabaco e drogas. Está na hora de acabar com isto! Eu costumo dizer, à guisa de provocação: “fomos enganados, afinal não há droga!”. Esse foi aliás o título de uma conferência que realizei nas instalações do Hospital Júlio de Matos. O que quero dizer com isto? Enquanto profissional de saúde, tenho é de entender que existe um vasto conjunto de substâncias com efeito psicoactivo, legais ou ilegais, naturais, semi-sintéticas ou sintéticas, integradas do ponto de vista cultural… ou rejeitadas. Algumas delas são utilizadas como medicamentos, outras fundamentais para garantir a fluência das nossas tarefas diárias (penso na gasolina, por exemplo).  
Perante tudo isto, o profissional tem de conhecer quais as substâncias que têm interesse para o indivíduo (e em que enquadramento) e quais as que o prejudicam. Assim, droga não é a substância em si, mas a atitude de a utilizar de uma forma incorrecta, nociva para a saúde.
Depois, é necessário cruzar esta informação com a consciência de que alguns tipos de substâncias desempenham um papel social. É o que acontece com o álcool. Este está integrado na nossa cultura ocidental, o que não impede que saibamos onde começam as fronteiras do uso danoso. 
Não há nenhuma razão para que um profissional de saúde deixe de alertar os seus utentes acerca do impacto do consumo de álcool em grávidas, ou em menores de 16 anos. A pessoa pode insistir no comportamento, mas pelo menos ficará esclarecida sobre o que acontecerá daí em diante.

De que forma aborda o seu filme a questão do uso abusivo de benzodiazepinas? É uma dependência que tem estado muito presente na opinião pública… com acusações sérias à negligência dos prescritores…

Para o filme criámos um capítulo sobre a abordagem a outros psicolépticos que não a heroína (em que as benzodiazepinas merecem destaque, ao contrário dos barbitúricos, que têm hoje pouca expressão). Isto numa perspectiva de intoxicação aguda, mas também de dependência e privação. O que fazemos é traçar orientações genéricas sobre qual a melhor proposta terapêutica. Optámos por não referir doses neste filme. Num livro que escrevi em 1991, intitulado “Os profissionais de saúde e a droga”, apresentava protocolos terapêuticos e sugeria doses. Reconheço hoje que cometi um erro. Disse o que fazia, enquanto médico, mas obviamente que as indicações têm de ser adaptadas a cada doente. Infelizmente, em algumas situações, as propostas passaram a ser encaradas como padrão. Na altura registaram-se benefícios no abuso de algumas benzodiazepinas, com redução significativa de utilização de substâncias como flunitrazepam e outros hipno-indutores que eram comercializados em grandes quantidades. Em contrapartida, os fármacos que nós utilizávamos mais regularmente e que mencionámos no livro foram, de certa forma, banalizados. A partir de determinado momento, por exemplo, assistiu-se a uma prescrição exagerada de oxazepam.

É da máxima importância para o profissional entender quando o seu doente cruza a linha de perigo, quando o consumo se torna preocupante. Lida com este assunto, na obra que agora divulga?

Seguramente. A propósito, por exemplo, do consumo de cannabis – integrado do ponto de vista social – recebemos o contributo de um psicólogo francês (Pascal Hachet). Trata-se de um especialista com uma experiência extraordinária nesta área, autor de uma boa dezena de livros sobre intervenção terapêutica. Nesse depoimento, ele separa o consumo problemático do não problemático, algo que deve ser muito claro para todos. Chamar toxicodependente ou drogado a alguém que consome cannabis aqui ou ali, é um erro crasso. Como também o é beatificar a cannabis como sendo uma substância inócua.
De facto, inócua é apenas a cannabis com presença residual de tetrahidrocanabinol (THC). Hoje, quem acompanha estas matérias sabe que a produção de cannabis para fins recreativos obedece, na maior parte dos casos, a manipulação genética que visa obter elevadas concentrações de THC, o principal alcalóide presente na cannabis. A produção é feita em cultura intensiva, com suporte de produtos químicos, pelo que não estamos a falar da cannabis que conhecíamos há algumas décadas atrás. Para o profissional de saúde é importante conseguir perceber estas diferenças, já que esse trunfo permitirá comunicar melhor com o consumidor.

Significa isso que o consumidor está, em muitas situações, mais bem informado sobre as substâncias que consome – e os seus efeitos – do que o próprio técnico de saúde?

Não vejo o problema dessa forma. As pessoas falam da sua experiência e das suas representações. Já o profissional de saúde tem de assumir a realidade que advém do conhecimento científico, assim como assumir o compromisso de promover a saúde do doente. Não pode, de forma alguma, sentir-se inferiorizado na relação com o doente por não consumir as substâncias em causa. Temos de compreender que o doente diga: “o senhor não sabe, porque nunca usou!”. Mas compreender não significa fazer aquilo que nos pede, o que pode passar por prescrever um barbitúrico, um hipnótico, um opióide, por hipótese. Sejamos honestos: não é pelo facto de sofrermos uma fractura que passamos a ser ortopedistas. Quando se invoca a experiência pessoal, apetece-me dizer que não poderiam existir bons obstetras do sexo masculino, porque nenhum homem alguma vez engravidou! Também não faz sentido que todos os psiquiatras tenham sido doentes mentais, ou sofrido de uma psicose, antes de se tornarem bons profissionais.
Em resumo, o médico não tem de ir atrás do que o doente pede, com base no seu conhecimento empírico, mas sim adoptar o que a sua consciência profissional lhe recomenda para ajudar aquela pessoa. Para tal, é indispensável que tenha conhecimentos actualizados sobre as substâncias. Mesmo que tenha de dizer ao paciente, “não lhe posso responder agora, mas procure-me amanhã, porque vou avaliar o seu caso”. O mesmo vale para a linguagem. Ninguém pode esperar que os médicos estejam permanentemente actualizados, no que respeita ao jargão de rua que envolve as substâncias de abuso.

Nessa dinâmica de dar a conhecer o que é a realidade da rua, suponho que o filme também inclui na narrativa as novas drogas sintéticas…

As substâncias sintéticas psico-estimulantes também são abordadas no DVD, por um colega que é professor de Psiquiatria em Alicante, Juan José Llopis Llácer. Na realidade, os sinais deste tipo de consumo não se manifestam com grande frequência junto dos profissionais de saúde. Pode, de modo ocasional, aparecer alguém num serviço de urgência, ou numa consulta, afectado por uma perturbação do processo da realidade, ou em estado ansioso. Há que referir, contudo, que em muitos destes casos o culpado mais fácil de encontrar (o ecstasy de que tanto se fala) não está implicado. O que se passa é que muitas pessoas pensam que estão a tomar ecstasy e estão, isso sim, a consumir um ácido. Ou seja, ficam à espera de um efeito estimulante e acabam por experimentar um efeito perturbador. O consumidor pensa que vai ficar acelerado, para dançar um par de horas sem parar, mas cai numa vivência psicótica, alucinada e angustiante.

Como não poderia deixar de ser, o filme incide também sobre aspectos de prevenção…

Sim, o último capítulo está focado sobre a prevenção.

É curioso que tenha deixado este assunto para o final da obra…

Há uma lógica para que tal tenha sucedido. Se incidimos tanto no tratamento ao longo do filme é porque a prevenção falhou. É como se disséssemos: “chegados aqui, há que repensar tudo o que ficou para trás e que não foi feito”.
Neste contexto, chamamos a atenção para a prevenção precoce que pode ser feita a partir dos três anos de idade, não só pelos médicos, mas pela população em geral. A prevenção é, afinal de contas, um dever de todos. Porém, neste capítulo, fica também muito claro que o médico competente nunca prescreverá substâncias para uso recreativo. Deve procurar assegurar-se de que tal não acontecerá.
Se há uma prevenção que é feita no seio da família e da escola (aspectos explicados no filme, aliás), não é possível esquecer que os profissionais de saúde têm uma responsabilidade acrescida. Não só ao nível da pedagogia associada à promoção da saúde, como no controlo dos fármacos que podem ser utilizados como droga.

Até onde vai essa responsabilidade do médico? O doente não é, desta forma, desculpabilizado?

Quando um doente nosso abusa de medicamentos, significa que o sistema de saúde não respondeu como devia. É o médico que prescreve, o farmacêutico que vende e (em determinadas circunstâncias) o enfermeiro que administra. Eles são os garantes da boa prescrição, composição e administração terapêutica. Se estas áreas não trabalham de forma adequada, cresce o potencial para um consumo abusivo.
De algum modo – e nesta perspectiva que acabei de descrever – os médicos têm responsabilidades no que se passa na rua, ao nível da comercialização de substâncias no mercado negro. É claro que este fenómeno não pode ser evitado por completo, até porque alguns doentes adoptam atitudes perversas. Mas tal não impede que os médicos necessitem de manter uma postura vigilante. Em vários países europeus, é vulgar encontrar doentes que conseguem obter, de três médicos diferentes, fármacos opóides, que depois são vendidos na rua para reunir o dinheiro suficiente à aquisição de uma substância ilegal (ou de uma substância legal, que é desnecessária ao indivíduo do ponto de vista clínico). Isto não pode acontecer. Devo dizer, aliás, que em algumas regiões de Portugal esta prática foi detectada.
Ora se eu conservar uma boa relação com o doente, é mais fácil perceber o que está a acontecer à terapêutica que prescrevo. Em contraposição, se o médico não tem preparação, capacidade ou tempo para dar atenção a outros aspectos que estão para além da vertente biológica, tudo se complica.
Neste sentido, o médico tem de ser ajudado a reunir mais competências para intervir e até resistir às pressões. Quando um doente chega ao consultório e pede certa substância, é mais fácil passar uma receita do que explicar que tal não possível, porque é tecnicamente desajustado. Levanta-se aqui uma questão que tem contornos éticos vincados.

Ou seja, há que dizer um não absoluto à prescrição que visa apenas o alívio profissional?

Parece-me natural que se verifique um alívio, aqui ou ali, mas é algo totalmente inaceitável. Este filme que agora proponho surge também numa perspectiva de separar as águas. Se determinado médico faz uma prescrição sem conhecimento de causa, pode estar a realizar um acto desajustado, mas se tem conhecimento das implicações do uso de determinadas substâncias, então a sua responsabilidade individual aumenta.  
O nosso interesse foi partilhar mais conhecimento, para que a pessoa decida melhor, inclusivamente não prescrevendo.