A organização da prestação de cuidados de saúde primários serviu de mote à segunda conferência, de um ciclo de três, organizada pela Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral, com o apoio da Fundação AstraZeneca, no âmbito das comemorações dos vinte e cinco anos da associação. Especialistas nacionais e internacionais reuniram-se, no passado dia 25, no Hotel Cascais Miragem, onde debateram diferentes modelos de organização, bem como as reformas em curso na Europa, neste nível de cuidados e o seu impacto no funcionamento das unidades de saúde e na satisfação dos utentes. Os modelos adoptados pela Holanda, Dinamarca, Reino Unido e França serviram de bitola para a Medicina Geral e Familiar portuguesa olhar para si mesma e tirar as suas ilações… A primeira das quais foi a de que afinal de contas… Não estamos nada mal, quando comparamos o que por cá se faz… Com os sistemas habitualmente considerados “de referência” a nível mundial. Em muitos parâmetros, estamos até bem mais avançados.

Em 1983, nascia a Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral (APMCG), em muito inspirada e imbuída das experiências de algumas congéneres estrangeiras, já com alguns anos de trabalho desenvolvido.

Passados 25 anos, esta preocupação de “ter a humildade de aprender com outras experiências e a autonomia para escolher aquilo que pode ser adaptável à nossa realidade” mantém-se, como uma das “boas práticas” da associação, referiu o sócio fundador da APMCG, Vítor Ramos, na sessão de abertura da conferência sobre a organização da prestação dos cuidados de saúde primários (CSP), promovida pela APMCG, com o apoio da Fundação AstraZeneca, que decorreu no passado dia 25, em Cascais.

Convidados a apresentar a realidade vivida nos seus países em sede de CSP, estiveram em Portugal representantes da Dinamarca, Holanda, Reino Unido e França. Para comentar as apresentações, a organização convidou Isabel Santos, professora da Faculdade de Medicina de Lisboa e Gilles Dussault, investigador do Instituto de Higiene e Medicina Tropical.

Holanda: prática isolada ainda muito enraizada

Com 16 milhões de habitantes, a Holanda gasta, anualmente, 8,7% do seu PIB com a Saúde. Uma despesa elevada, em que a parcela relativa aos cuidados primários pesa muito pouco: apenas quatro por cento do total … Ainda que este nível de cuidados preste assistência, todos os anos, a cerca de 75 por cento da população.

Uma das principais características dos CSP holandeses é o sistema de gatekeeping, que impede os utentes de acederem a outros níveis de cuidados sem passarem primeiro pelos CSP. Por ano, a média de contactos por doente é de seis e a taxa de referenciação aos cuidados secundários é de quatro por cento do total de contactos.

Na Holanda, existem cerca de 8.700 clínicos gerais (CG), 35% dos quais são mulheres e 62% trabalham em regime de part-time. Cada CG tem, em média, 2.330 utentes em lista; o acesso aos CSP é directo e as unidades funcionam 24 horas por dia, sete dias por semana. Aproximadamente 99% da população holandesa está coberta pelos CSP e 75% recorre ao médico de família (MF), todos os anos. Em três anos, 90% da população passa por este primeiro nível dos serviços de saúde.

Estes dados estatísticos, apresentados pelo MF neerlandês, Lex Goudwaard, levantaram o véu sobre a realidade dos CSP na Holanda, país onde das 4.500 práticas existentes, metade são single handed, isto é, têm apenas um MF. De acordo com o clínico convidado a participar na conferência de Cascais sobre Organização da prestação dos CSP na Europa, esta tendência tem vindo a desvanecer-se, muito em parte devido ao crescente número de médicos a trabalharem em regime de part-time, o que impele os clínicos para a alternativa do trabalho em equipa.

A prática isolada foi precisamente um dos aspectos referidos por Gilles Dussault, como “preocupante”, no período de comentários que se seguiu às apresentações. “Como garantir princípios básicos dos CSP – tais como a acessibilidade e continuidade de cuidados – se não existe uma equipa de saúde?”, questionou o investigador do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, salientando que quando se fala em equipa de saúde familiar, é preciso “ir além do pessoal médico e pesar a constituição da equipa no que toca a pessoal de enfermagem qualificado e outros profissionais indispensáveis nos CSP (psicólogos, nutricionistas), sempre em prol das necessidades da população a que se destinam os cuidados”.

A este propósito, Lex Goudwaard, reconheceu que um dos grandes cavalos de batalha da Associação Holandesa de MF (LHV) é procurar resolver a questão do “subequipamento da unidades de CSP em termos de recursos humanos”.

Holanda: demanda por maior transparência

A Associação Holandesa de MF (LHV) foi criada, não apenas para assegurar a defesa dos interesses dos MF, mas também com o intuito de manter elevados os standards técnicos da especialidade, repartindo a responsabilidade da garantia de Qualidade com o Colégio Holandês de Medicina Geral e Familiar (MGF) – o NHG.

A educação médica contínua (40 horas anuais) é outra das áreas asseguradas pelo NHG, do qual são membros 95% dos MF holandeses. A este respeito, Gilles Dussault mostrou-se uma vez mais preocupado… “O que acontece com os restantes cinco por cento de CG? A garantia de qualidade na prestação de cuidados tem que ser absoluta!”, sustentou.

Em resposta, Lex Goudwaard garantiu que os MF não membros do NHG também estão obrigados à habitual avaliação periódica da qualidade e aos programas de educação médica contínua (EMC), não tendo explicado, todavia, como é que o NHG, responsável pela avaliação, impunha a mesma aos não sócios.

Um dos aspectos dos CSP neerlandeses mais elogiados a nível internacional é a capacidade de produção de guidelines por e para MF, produção essa tutelada pelo NHG. Ambos os comentadores da conferência expressaram admiração pela experiência holandesa e não hesitariam em importar esta prática, procurando adaptá-la aos CSP portugueses.

“Em Portugal, temos uma fraca produção científica ao nível dos CSP, que está intimamente ligada à também fraca participação da MGF a nível académico”, lamentou Isabel Santos.

De acordo com o clínico holandês – ele próprio envolvido na produção das referidas normas de orientação clínica (NOC) –, são já mais de 130 as guidelines produzidas desde 1989 pelo NHG, adaptadas regionalmente, e obedecendo a critérios específicos: a Medicina Baseada na Evidência, conselhos não farmacológicos são sempre preferidos, os novos medicamentos têm que demonstrar uma clara vantagem relativamente às terapêuticas já estabelecidas no mercado, entre outros.

“A par com a formação, a EMC e a acreditação das práticas em termos de Qualidade (algo recentemente implementado nos CSP holandeses), a produção de NOC completa o círculo da Qualidade”, referiu Goudwaard. E já se vêem alguns resultados da implementação das NOC, nomeadamente no que toca à taxa de resistência a antibióticos, que na Holanda é mais baixa em relação à média europeia, revelou o MF neerlandês.

Mas “há sempre espaço para melhorar”, salvaguardou o clínico, apontando algumas das áreas menos positivas, em que o NHG tem estado a trabalhar: percentagem de fumadores, incidência e mortalidade por cancros da mama e do pulmão, elevada incidência de alcoolismo, baixa taxa de amamentação e taxa de mortalidade… Ainda significativa face aos padrões europeus.

Actualmente, a agenda do NHG apresenta, ainda, como prioridades, a um nível mais organizativo: o sistema de gatekeeping, as consultas via Internet, a questão do financiamento (CSP versus cuidados secundários), a categorização excessiva dos cuidados, a influência da indústria farmacêutica e a demanda por transparência.

Quanto a este último aspecto, Goudwaard reconhece que há ainda um longo caminho a percorrer no seu país. “Este é um objectivo para os CSP que ainda não sabemos como operacionalizar”, admitiu o clínico, em resposta a uma questão colocada por André Biscaia, MF da USF Marginal, que se queixava de que em Portugal os dados “estão fechados nas gavetas” e “os sistemas informáticos (SI) não permitem a análise dos mesmos”.

Aparentemente, os colegas neerlandeses debatem-se com questões semelhantes às que influenciam negativamente os CSP portugueses, apesar de avanços inegáveis ao nível dos SI…

Dinamarca: vai haver escassez de MF!

Também a escassez de médicos de família – realidade que se aproxima, a passos largos, com a aposentação de um elevado número destes profissionais – não é um problema exclusivo de Portugal. A Dinamarca está prestes a debater-se com esta situação de falta de MF, conforme relatou Tina Eriksson, médica de família dinamarquesa, que dedica grande parte do seu tempo a trabalho político, académico e organizacional, como consultora para a área da Qualidade nos CSP.

Neste país do Norte da Europa, os CSP são gratuitos e administrados por cinco regiões, com quem os MF negoceiam os seus contratos, a cada três anos. A remuneração base de um MF holandês é de 100 mil euros por ano e caracteriza-se por um sistema misto (por capitação e por serviço).

Tina Eriksson explicou que as tecnologias da informação funcionam como uma “ferramenta de partilha de cuidados”, através das quais os doentes e os clínicos podem rever todo o seu historial, marcar consultas, informar-se sobre medicação ou ver resultados de exames.

“Também realizamos consultas via Internet (por e-mail) em alguns consultórios, actividade que passará a ser obrigatória a partir do próximo ano”, referiu a MF, reconhecendo que a concentração de dados em sistemas informáticos acarreta também alguns constrangimentos, entre os quais a possibilidade de sobrecarga da informação, a susceptibilidade perante cortes de energia, a necessidade de garantir a segurança dos dados e um possível detrimento da avaliação clínica do doente.

Porém, para Isabel Santos, as possíveis desvantagens não impedem que se reconheça a necessidade “fundamental” de cruzar as informações da prática médica num mesmo software. No entender da professora, a medida deveria ser “imediatamente importada da Dinamarca e integrada na reforma actualmente em curso nos nossos CSP”.

“Temos um programa informático que não é meramente administrativo e já gere dados clínicos, mas há que melhorá-lo, de maneira a dar feedback dos resultados”, adiantou a especialista.

Da Dinamarca, Isabel Santos importaria, ainda, o enfoque na Investigação ao nível dos CSP. “Há cerca de 60 MF exclusivamente dedicados à área da Investigação, na Dinamarca”, exemplificou.

De acordo com os dados apresentados por Tina Eriksson, existem três Unidades de Investigação em MGF e um fundo especialmente criado para esta área, algo que, na opinião da docente da FCML é “de louvar”, uma vez que “esta é uma área em que o investimento é incontornável”, sustentou.

Reino Unido: Governo denigre a MGF

Nos últimos anos, os CSP britânicos têm sofrido mudanças constantes, nem sempre baseadas na melhor evidência, no que toca à sua organização.

De acordo com Philip Evans, médico de família inglês, “a satisfação dos utentes britânicos com os CSP é elevada, mais do que com qualquer outro serviço público”. Para além disso, 90% das necessidades em saúde são respondidas pelos CSP, que é a área mais custo/efectiva do NHS.

Ainda assim, lamentou o conferencista, “o Governo está permanentemente a denegrir a MGF”.

Actualmente, os planos do Executivo britânico estão avançar para a constituição de mega centros de saúde (policlínicas), em áreas onde a prestação de cuidados primários já está assegurada por general practices, revelou Evans. De acordo com o MF, esta medida insere-se numa estratégia “velada” que visa o aumento do envolvimento dos privados no sistema de saúde e nos CSP.

Esta “tentação” da privatização – e a cada vez menor presença (responsabilização) do Estado no sector da Saúde – foi apontada pelos comentadores da conferência como um aspecto “preocupante”. De acordo com Isabel Santos, esta é uma “tendência europeia”, com maior expressão nuns países que noutros. Da assistência, o MF da USF Marginal, André Biscaia, partilhou uma inquietação: “será esta demanda liberal verdadeira ou fruto de algum lobby?”.

Por sua vez, o moderador da conferência, Vítor Ramos, sublinhou que, “caso esta abordagem mais liberal e mercantilista nos bata à porta, o problema central não está na forma como vai influenciar o nosso perfil profissional, mas no que isso implica em termos de organização da prestação de cuidados à população”. De acordo com o também MF da USF Marginal, “antes de serem clientes, os utentes de Saúde são, sobretudo, cidadãos e há valores essenciais – como a acessibilidade ou a equidade – que os políticos não podem esquecer”.

Para que o futuro dos CSP britânicos seja risonho, Philip Evans acredita ser necessário organizar os cuidados em torno dos doentes e das suas necessidades, promover a melhoria contínua da qualidade, ter a Medicina Familiar como centro orientador e advogada do utente (melhor posicionada para referenciar e coordenar os cuidados), disponibilizar nos CSP uma vasta gama de serviços à comunidade, desenvolver o trabalho em rede das practices e ter os gestores e os médicos a trabalharem em conjunto.

França: MF têm pouco prestígio

Em França, os CSP não são reconhecidos como deveriam... O CG não é o centro do sistema de saúde, atribuindo-se uma importância excessiva aos outros especialistas. O modelo de organização dos CSP franceses foi apresentado, em Cascais, por José Gomes, um CG francês com raízes portuguesas, que ensina Medicina Familiar na Universidade de Poitiers.

O sistema de pagamento dos CG franceses é, por si só, um convite à quantidade e não à qualidade, recebendo os médicos 22 euros por acto. Como tal, o modelo de pagamento é, de acordo com José Gomes, um dos aspectos a mudar, no que toca à organização dos CSP em França.

Igualmente fundamental é, segundo o especialista, a diminuição do trabalho administrativo do MF, a supressão dos bancos de urgência nocturnos e a remuneração do tempo dedicado à investigação.

Quanto ao prestígio da especialidade, o professor universitário lamenta que “haja uns especialistas mais iguais do que outros”… É que enquanto o MF ganha 22 euros por consulta, os restantes especialistas auferem 23 euros. “Ainda subsiste uma diferença de um euro que, apesar de simbólica, é ilustrativa da forma como a MGF é encarada na sociedade francesa”, referiu.

Para além disso, “nas faculdades, os professores de MGF não podem ser presidentes de júris”, acrescentou, ainda a propósito do fraco prestígio do CG, desta feita interpares.

Outro aspecto que, no entender de José Gomes, tem levantado grandes problemas na organização dos CSP franceses é a livre instalação dos clínicos. “A grande maioria exerce em práticas isoladas e nos locais que lhes convém”, explicou o conferencista, frisando que os MF franceses não pretendem abrir mão desta liberdade de instalação.

Porém, a nova geração de MF não parece tão atraída para a prática isolada, mostrando grande adesão à mais recente aposta do governo francês na área dos CSP: as casas de saúde multidisciplinares (CSM). Na sua essência, as CSM apresentam grandes semelhanças com as unidades de saúde familiar (USF), nomeadamente a forte componente de trabalho em equipa.

Saúde materna e infantil: algumas diferenças organizativas…

As apresentações da Holanda e da Dinamarca levantaram algumas dúvidas a Isabel Santos, que quis saber se são os MF a assegurar a vigilância em Saúde Infantil e qual a importância das parteiras nestes dois sistemas – questões que, na sua óptica, têm uma forte implicação na forma como os CSP são organizados.

Lex Goudswaard explicou que, na Holanda, há um Instituto Materno Infantil responsável pelo seguimento da criança no primeiro ano de vida. Por outro lado, os MF neerlandeses estão fortemente envolvidos na assistência às grávidas. 

Tanto na Holanda como na Dinamarca, a taxa de partos em casa é muito elevada (ronda os 50%), pelo que as parteiras são uma figura totalmente integrada no sistema de saúde.