Se o passado da Medicina Geral e Familiar oferece muitos e bons motivos de orgulho (a que se juntam também momentos difíceis), o seu futuro não pode deixar de ser olhado com uma pontinha de esperança, quer em Portugal, quer lá fora. Tudo porque a especialidade é guardiã de valores que realmente interessam a quem está doente (proximidade, afectividade, abrangência de resultados). É esta, pelo menos, a opinião defendida pelo presidente eleito da WONCA Mundial

É uma verdade insofismável que a Medicina Geral e Familiar (MGF) esteve moribunda em inúmeras latitudes, em momentos distintos da História. Em determinadas parte do mundo, ainda hoje luta para sobreviver no meio de sistemas de saúde onde a cultura hospitalar reina, sem contestação.

Ainda assim, as conquistas da especialidade não podem ser negadas (nem sequer pelos mais cépticos) e os trunfos que estiveram na sua base são, na essência, os mesmos que deverão animar o futuro desta forma única de exercer Medicina.

Richard Roberts, presidente eleito da WONCA Mundial (assumirá o cargo entre 2010-2013) e professor de Medicina Familiar na Universidade de Wisconsin (EUA), relembra que a principal vantagem dos médicos de família (MF) reside na circunstância de conseguirem obter melhores resultados, por comparação com os seus colegas do universo hospitalar. Assim o confirmam dados com origem em estudos realizados em território norte-americano. "Quando aumentámos o número de MF na proporção de 1 por cada 10 mil habitantes, verificou-se uma redução de mortalidade de 9% no estado que operou essa transformação. O que acontece quando nesse estado se decide aumentar o número de especialistas hospitalares, na proporção de 1 por cada 10 mil doentes? A mortalidade sobe 2%", acrescenta Richard Roberts.

Segundo este responsável, existem razões bem conhecidas que justificam este diferencial de eficácia. Quando um especialista hospitalar procura actuar fora da sua área de intervenção natural, geralmente faz um mau trabalho. Do mesmo modo, os MF tendem a permitir detecção mais precoce de patologias e submetem os pacientes a um menor número de intervenções (cuja acumulação quase sempre se revela prejudicial ao utente). Por último, o universo hospitalar tende a proporcionar um maior número de erros de comunicação, cujos efeitos sobre o doente podem ser graves.

Os dados recolhidos nos EUA – e apresentados por Richard Roberts em Vilamoura – mostram também que quando um paciente escolhe um profissional dos Cuidados de Saúde Primários para o seguir habitualmente (em detrimento de um especialista hospitalar) as despesas de saúde são inferiores em um terço e a probabilidade de morte, durante o ciclo de acompanhamento, se reduz em 19%. "Não espanta pois que, com base neste tipo de evidência, se procure obter um MF para cada habitante em Portugal", declara o presidente eleito da WONCA.

Potências da MGF discutem progressos

Apesar de todos os méritos que lhe são inerentes, a MGF não pode ficar parada no tempo, precisa de se ajustar à medida das necessidades de cada comunidade. Assim, representantes de seis colégios da especialidade (com origem na Austrália, Canadá, Holanda, Reino Unido, Nova Zelândia e EUA) reuniram-se em Toronto, em 2006, para debater ideais sobre a evolução da MGF. Cada nação demonstrou estar a trabalhar em áreas específicas, de modo a melhorar a sua performance. A Austrália procura implementar padrões para a certificação estatal das unidades que prestam cuidados, o Canadá tenta promover redes de consultórios associados, a Holanda normas comuns de actuação e a Nova Zelândia a sua rede tecnológica de comunicação. Já na Noruega, a aposta está nos regimes de incentivos para os MF, no Reino Unido insiste-se na consistência de qualidade garantida pelo Quality Outcomes Framework e nos EUA floresce a ideia do Lar da Saúde (Medical Home), uma unidade de saúde onde o doente é conhecido e se sente à vontade com os processos e a equipa que o recebe.

Segundo Richard Roberts, deste encontro surgiu um conjunto de estratégias para os CSP que podem ser úteis em qualquer espaço nacional. Factores como a conveniência e a continuidade do acesso, o escopo de serviços oferecidos e a competência da estrutura em causa. O presidente eleito da WONCA ilustra a necessidade de algumas mudanças graças a um exemplo centrado no acesso conveniente: "habitualmente, fazemos quase tudo para impedir que o doente chegue junto de nós. Este tem de passar pela recepção, pela enfermeira, tem de nos apanhar na altura correcta. Porquê? Será que não temos telemóveis? Não pudemos confiar no doente no sentido que ele utilize essa via apenas quando necessita realmente dela?".

O próprio Richard Roberts dá o exemplo. Assim, pese embora a agenda caótica que o atormenta, consegue já hoje acompanhar muitos dos seus doentes recorrendo às novas tecnologias, em particular ao telefone e ao e-mail.

Prós e contras da mudança

Lançando um olhar sobre o futuro da MGF, Richard Roberts garante que muitas das ideias que tenderiam a melhorar a prestação de Cuidados de Saúde Primários (CSP) podem ser retiradas de contextos industriais. Assim, a redefinição da prática neste nível de cuidados deverá centra-se em pormenores como a agilização dos fluxos, ou a eliminação de recursos e processos desnecessários. "À medida que as organizações aprendem a mudar, tornam-se também mais rápidas a executar as mudanças", afirma o médico norte-americano. De facto, existem vertentes que serão com certeza úteis em todo o globo, quando se projecta um novo paradigma de Medicina Familiar. Pontos como o agendamento aberto (o doente chega e é atendido de acordo com a urgência do caso e a disponibilidade do serviço), consultas on-line, registos clínicos electrónicos, consultas de grupo, gestão de doença crónica, abordagem de caso em equipa, análise estruturada e contínua de resultados, entre outras novidades que ainda não fazem parte do quotidiano de muitos MF.

Não se pense, contudo, que a evolução da MGF se desdobrará à imagem de um sonho, em que tudo corre sem percalços, graças ao impulso da troca de experiências e das novas tecnologias. Richards Roberts realça que os movimentos de mudança trazem consigo um elemento de perturbação, com o qual é obrigatório lidar, antes que os benefícios se generalizem a uma massa crítica de profissionais.

Sobretudo, o presidente eleito da WONCA revela-se um apaixonado das capacidades centrais da Medicina Familiar, que precedem qualquer ferramenta tecnológica que exista ou venha a existir: "trata-se sobretudo de uma questão de relacionamento. Ninguém consegue uma relação tão próxima e privilegiada com o doente como nós, facto que interfere positivamente na evolução do estado de saúde da pessoa. É isto que muitas vezes os académicos e os peritos dos centros de investigação não entendem (…) Por isso, parafraseando em certa medida o ex-presidente Bill Clinton, temos de lhes dizer: é a relação, estúpido!". Na opinião de Richard Roberts, "o futuro da Medicina passa, sem dúvida, pela MGF. O que fazemos é importante e sagrado. Se nos mantivermos abertos à mudança e confiarmos nos doentes, eles tratar-nos-ão bem".

Desafios portugueses

Luís Pisco, presidente da APMCG, sublinha que os CSP estão em rota de colisão "com a fragilidade das economias e com os custos galopantes na área da saúde. Parece existir um problema de sustentabilidade do modelo de prestação de cuidados que actualmente existe em inúmeros países". Por outro lado, este responsável recorda que as queixas sobre a qualidade, a nível mundial, também se avolumam: "aparentemente, ainda não conseguimos responder, como desejaríamos, às necessidades e expectativas dos cidadãos". Portugal não consegue, infelizmente, subtrair-se a este contexto, pelo que muitas destas dificuldades ainda fazem parte da nossa realidade nacional.

Cipriano Justo (médico do Centro de Saúde de Cascais e professor da Escola Nacional de Saúde Pública – ENSP) já assinou artigos na imprensa através dos quais defende que os CSP (e as novas unidades de saúde familiar) representam o cerne de um sistema de saúde renovado, uma alavanca para o que há-de vir. Ainda assim, por não encontrar no momento actual todas as respostas sobre o futuro da MGF de forma evidente, questionou à audiência do Encontro Nacional sobre qual o totem que desejariam assegurar para a sua especialidade: "como desenhariam o elemento simbólico no qual se revêem, e que colocariam no meio da praça onde a vossa tribo se reúne?". Segundo Cipriano Justo, desta projecção depende o estímulo às futuras gerações de MF, que na ausência do tal totem podem sair em busca de outra carreira. Do mesmo modo, para este especialista em Saúde Pública tão importante quanto os ingredientes encontrados para a especialidade, "é a forma como são reunidos, no sentido de criar um elemento aglutinador, que provoque a influência desejada junto da sociedade e do poder político".

Em acréscimo, Cipriano Justo afirma-se convencido de que, para o futuro, "é necessário trabalhar aspectos simbólicos da profissão e aperfeiçoar aspectos de comunicação".

Partir de memórias felizes

"Não há futuro que não esteja suficientemente ancorado no passado". É esta a perspectiva de Cipriano Justo, para quem o dispositivo dos CSP existente até agora continha vantagens significativas, uma vez que "enfatizava a cobertura, privilegiava a resposta à procura e fazia, preferencialmente, a gestão da doença. A evolução deste modelo vai no sentido de somar a isto um acesso garantido aos serviços, uma resposta real às novas necessidades e o conceito de gestão da saúde".

No entender de Cipriano Justo, não se pode esquecer que se Portugal possui actualmente "indicadores de saúde reconhecidos a nível internacional, equiparados a outros países europeus, é porque os CSP deram o seu contributo decisivo".

Olhando para o panorama da reforma organizativa em curso, o professor da ENSP afirma que somente no caso de se concretizem os agrupamentos de centros de saúde (ACES), tal como estão desenhados no papel, "o futuro dos CSP e da MGF em Portugal poderá ser radioso".

Na eventualidade desta reengenharia falhar, de se ficar a meio do caminho, Cipriano Justo acredita que "todos sofrerão as consequências de não se ter conseguido levar até ao fim tal missão. Será, em particular, a saúde dos portugueses quem sofrerá o maior impacto, para além dos profissionais que actuam nos CSP".

Gerir a inovação e a comunicação

Convidado a pronunciar-se sobre o futuro da MGF no nosso País, Paulo Kuteev-Moreira, professor da ENSP, considera que, em grande parte, "o futuro é sempre aquilo que as pessoas desejam que ele seja".

Segundo este académico, embora os factores económicos não devam ser sobrevalorizados, a relação entre os CSP e a economia não pode ser ignorada de todo, quando se parte para esta discussão: "a política de saúde não está desligada das restantes políticas públicas, ao contrário de muitos pensariam. Logo, as orientações em saúde estão condicionadas pela realidade que atravessamos".

A única forma de contornar este problema passa por planear antecipadamente o caminho a seguir (a melhor forma de evitar desvios financeiros), de preferência com a participação activa dos profissionais que estão no terreno.

Uma vez que as mudanças nos CSP estão sempre a acontecer (por vezes até de forma inesperada e involuntária), é igualmente importante que os intervenientes saibam integrar-se bem nas fases de mudança. Na óptica de Paulo Kuteev, "a inovação que acaba por perturbar mais é simultaneamente a mais simples, a que depende de alterações de processos. Abala, regra geral, muito mais do que a inovação instigada pela tecnologia".

Em termos futuros, o professor da ENSP acredita também ser essencial que os CSP repensem a sua comunicação com o restante sistema de saúde: "de facto, verifica-se que não existe uma profissionalização na área comunicativa. A comunicação continua a ser uma espécie de passatempo de alguns, algo que gera grandes dificuldades ao longo do tempo. Os recursos acabam por não ser alocados a esta área e apetece perguntar, quando surgem as notícias sobre falhas de comunicação, afinal que recursos foram disponibilizados para esta função?".