O sistema de intersubstituição, que garante aos utentes uma resposta no caso do seu médico ou enfermeiro de família não estarem presentes, num determinado momento, na unidade de saúde familiar, tem um forte impacto ao nível de satisfação dos cidadãos. Esta é uma das principais conclusões do segundo workshop dedicado às Boas Práticas Organizacionais nos Cuidados de Saúde Primários. Outras conclusões apontam no sentido de que as soluções devem ser adaptadas às especificidades de cada unidade de saúde familiar e da respectiva população

Nesta reunião foram apresentadas duas realidades bem distintas: a da USF Alviela, que integra várias unidades de saúde, e a da USF Santa Clara, sediada num único edifício.

A Unidade de Saúde Familiar Alviela abrange seis freguesias do concelho de Santarém, numa área de aproximadamente 150 Km2. Os profissionais – seis médicos, seis enfermeiros e cinco administrativos – estão distribuídos pelas várias unidades de saúde: Pernes (a sede), Tremês, Arneiro de Milhariças. Vaqueiros, Casével e S. Vicente de Paúl, com um total de 9.500 utentes.

"Os nossos objectivos passam por melhorar a acessibilidade, promover a qualidade dos cuidados prestados e envolver os utentes no processo de melhoria da saúde", diz a coordenadora, Ana Maria Mota. "A estratégia foi manter as extensões de saúde, de modo a prestar cuidados de proximidade e promover a autonomia dos mais dependentes".

Em S. Vicente de Paúl exerce um médico, em Tremês dois e em Pernes, três, que partilham cuidados com as outras três unidades de saúde.

Na sede, o horário prolonga-se das 8 às 20 horas, sempre com os três sectores presentes. A unidade de Tremês encerra às 18 horas. No entanto, na sede existe uma consulta pós-laboral, das 18 às 20 horas. Destina-se a todos os utentes inscritos na USF e é assegurada pela globalidade dos profissionais, em horário rotativo.

O ideal, como referiu o moderador da sessão, Henrique Botelho, seria que os utentes fossem sempre atendidos pelo respectivo médico e enfermeiro de família. Mas não é possível trabalhar doze horas a fio, cinco dias por semana. Portanto, torna-se necessário organizar a USF de modo a dar resposta aos utentes quando, num determinado momento, o seu médico e enfermeiro de referência não se encontram na unidade e, especialmente, em caso de ausências mais longas, programadas ou não programadas.

Intersubstituição implica disponibilidade, coordenação e organização do trabalho

Na USF Alviela colocam-se problemas específicos pela dispersão dos locais de prestação de cuidados e isso exige uma boa coordenação e disponibilidade de todos os elementos da equipa. De acordo com Ana Maria Mota, "na prática, a intersubstituição é organizada em reunião sectorial e integra as decisões de todos os profissionais".

As ausências programadas são organizadas por equipa de saúde, por locais e por sectores profissionais. Nesse âmbito, foram definidas regras para garantir a capacidade assistencial. Por exemplo, "só podem estar ausentes dois médicos em simultâneo: um em Pernes e outro em Tremês".

Já as ausências não programadas, "implicam um contacto telefónico imediato" com a coordenação da USF, que analisará a necessidade de substituir os profissionais localmente, e com os utentes, para avaliar a possibilidade de reagendar as consultas para o próprio médico ou para outro profissional do grupo.

A coordenadora explica que "o tempo dedicado à intersubstituição é acrescentado ao horário habitual de 32 horas assistenciais". O sistema é programado em reunião, "de modo a assegurar um médico em Pernes das 8 às 20 horas, manter um atendimento diário em Tremês e substituir os colegas ausentes a partir do terceiro dia, no local, em metade do horário de consulta aberta".

A intersubstituição administrativa é organizada de acordo com o formato denominado "banco do tempo", ou seja, essas horas serão compensadas mais tarde. O grande problema, de acordo com a coordenadora, diz respeito à equipa de enfermagem. A instabilidade deste sector "não permitiu, até agora, organizar um sistema de intersubstituição completo". Mesmo assim, "conseguimos ter sempre um enfermeiro em Pernes, das 8 às 20 horas, e em Tremes, diariamente, além de efectuarmos os cuidados domiciliários necessários à nossa população".

A intersubstituição implica, na opinião da coordenadora, "disponibilidade, coordenação e organização do trabalho em equipa" e, por outro lado, "melhora a comunicação interna e a partilha de conhecimentos, permite melhores cuidados com continuidade e aumenta o grau de satisfação e de confiança dos utentes".

Profissionais garantem, solidariamente, o cumprimento das obrigações da USF

A USF Santa Clara tem outra dimensão: nove médicos, nove enfermeiros e sete administrativos asseguram cuidados a mais de 14 mil utentes. "Tal como todas as USF em funcionamento, assumimos um compromisso assistencial com os nossos utentes. Os profissionais são responsáveis, solidariamente, e dentro de cada grupo profissional, por garantir o cumprimento das obrigações dos demais elementos, no horário da USF", diz a coordenadora, Ana Costa.

Como nenhum dos profissionais se encontra permanentemente na USF entre as 8 e as 20 horas, "a forma que temos de garantir este compromisso é através do sistema de intersubstituição".

Ana Costa recorda que este sistema é entendido como uma maneira de assegurar "a acessibilidade organizada dos cidadãos a cuidados de saúde directos ou indirectos quando o seu médico e enfermeiro de família não estão presentes e cujo adiamento pode originar prejuízo para o cidadão". Nessa medida, "encontra-se bem definido no Regulamento Interno", nomeadamente em termos da sua adaptação à procura e aos recursos da USF.

Nesse aspecto, a médica assinala várias condicionantes. Algumas estão relacionadas com a própria USF (assiduidade dos profissionais, programação das ausências relacionadas com acções de formação e outros compromissos, definição de serviços mínimos e estratégias de comunicação com os utentes) , com a população (estrutura etária e características socioculturais), com o meio (horários dos transportes, por exemplo) e ainda com o tipo de consulta (programada, não programada ou indirecta).

No caso das ausências programadas, a USF mobiliza-se no sentido de reformular os horários, "tendo sempre em consideração os serviços mínimos e, obviamente, o cumprimento do plano de acção". Quando se trata de uma ausência não programada, "é fundamental a comunicação rápida, quer à equipa, quer ao utente, a remarcação das consultas e, mais uma vez, assegurar os serviços mínimos, adaptando-os ao tipo de ausência prevista".

Média de duas consultas de intersubstituição por dia

A USF Santa Clara – a centésima, a nível nacional – entrou em funcionamento no final de 2007. E antes de se decidir por um determinado sistema de intersubstituição, analisou as diversas soluções adoptadas por outras USF. Dentro dos exemplos encontrados, a coordenadora destaca duas situações: a existência de um médico escalado para o efeito, entre as 8 e as 20 horas e, no extremo oposto, uma resposta rotativa pelos médicos presentes. No primeiro caso, a médica considera que tem a vantagem de dar uma resposta rápida à procura do utente e não perturbar a consulta dos outros colegas mas, em contrapartida, pode conduzir ao abuso da intersubstituição e a uma carga horária adicional. No segundo caso, a desvantagem principal é que pode aumentar o tempo de espera.

Feita a análise destas e de outras alternativas, a USF Santa Clara escolheu um sistema intermédio; "diariamente, temos dois períodos em que, rotativamente, cada médico faz consulta programada com um maior espaçamento das consultas. É nesse período que, preferencialmente, são atendidos os utentes com situação aguda, cujo médico não esteja presente na USF". Este modelo que, basicamente, funciona, da parte da manhã, entre as 10 e as 12 horas, e à tarde, entre as 15 e as 19h30m, "tem a vantagem de não prejudicar o número total de consultas programadas semanais".

Como referimos antes, a USF entrou em funcionamento há cerca de dois meses. "Se for necessário alguns ajustes, assim o faremos", diz a coordenadora. De qualquer modo, a média é de duas consultas de intersubstituição por dia. "Isso significa que, provavelmente, se justifica a percepção inicial de que não se necessitaria ter um médico escalado para a consulta de intersubstituição".

Acresce ainda que, muitas vezes, a resposta à solicitação dos utentes não implica uma consulta no próprio dia. Frequentemente, passa pelo agendamento de uma consulta posterior ou por uma consulta indirecta.

Equipas espelho na USF Cruz de Celas

Miguel Mesquita apontou ainda o sistema de agrupamento de equipas, adoptado na Unidade de Saúde Familiar Cruz de Celas. Esse modelo implica que, quando um elemento de alguma equipa falta, há um elemento da "equipa espelho" que tenta cumprir as tarefas que lhe estavam atribuídas. Na opinião do médico, este sistema tem a vantagem de responder de forma automática às necessidades dos utentes, em caso de ausência do seu médico de família, sem alterar, de forma significativa, o normal funcionamento das consultas.

Definitivamente, não existe um modelo único. Aliás, como refere Henrique Botelho, "o fundamental é o princípio e o conceito". Neste processo dinâmico, "temos que ter a disponibilidade para encontrar eventuais deficiências e para as corrigir constantemente", sem perder de vista que "o melhor sistema é aquele que melhor se adapta às características da população e da equipa".