"O Naufrágio", de William Turner, foi a imagem escolhida pelos responsáveis do Observatório Português dos Sistemas de Saúde para ilustrar o Relatório de Primavera 2010, apresentado no passado dia 16, em Lisboa, numa cerimónia que contou com a presença da Ministra da Saúde. Parte significativa do documento é dedicada ao actual estado da reforma dos CSP. "Um acontecimento extraordinário na sociedade portuguesa"... Hoje marcado por desvios vários. Falta de recursos, de coerência estratégica e funcional, de regulamentação, de financiamento, de sistemas de informação eficazes, de indicadores conformes com os diferentes estádios de experiência e desenvolvimento das equipas... De legislação. Desvios que se se mantiverem, alertam os redactores da análise, poderão levar a que se possa concluir que "a reforma dos cuidados de saúde primários, naquilo que ela tem de mais distintivo e significativo, terá terminado".... Se assim for, salientam, "cada um terá de assumir as suas responsabilidades por este facto"

"Para que a reforma tenha sucesso, não basta pôr sobre o terreno mais unidades de saúde familiar - USF - e outras novas unidades funcionais. É necessário assegurar que os processos de apoio, contratualização, validação de indicadores e sistemas de informação que os suportam, evoluam de forma compatível com as exigências crescentes da reforma. É necessário um novo modelo de governança", preconizam os autores do Relatório da Primavera de 2010 do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS), que dedica um capítulo importante das suas reflexões à reorganização dos cuidados de saúde primários (CSP) e à encruzilhada em que o processo de reforma se encontra.

Os 34 elementos que integraram a equipa de investigação, técnica e de coordenação do relatório asseguram que "na condução da reforma é necessário que o excesso de voluntarismo na resolução dos problemas, na justa medida em que eles vão surgindo, dê lugar a aprendizagem contínua a partir do que ocorre no terreno, através de um verdadeiro sistema de monitorização, da análise estratégica dos cenários de evolução que o futuro configura, da definição de uma agenda de investigação, desenvolvimento e inovação". É também referenciada a importância de colocar os agrupamentos de centros de saúde (ACES) em velocidade de cruzeiro, sob pena de comprometer os princípios reformistas: "não é suficiente implementar formalmente ACES na sequência da desactivação das SRS. É indispensável que este processo decisivo corresponda, em termos bem identificáveis, à substituição do modelo de comando‐controle por uma rede participada e inovadora fundada na contratualização (...)". Em simultâneo, o relatório sublinha que todos estes esforços só podem ganhar consistência se o Ministério da Saúde (MS) dotar os seus braços nas diferentes regiões do país de meios à altura do repto: "não é razoável esperar que as ARS respondam às novas exigências que a reforma lhes coloca todos os dias, sem ver nestes desafios uma oportunidade para dar um novo impulso ao seu desenvolvimento organizacional e para as dotar de novas competências técnicas".

Também não escapou ao OPSS o sentimento de alguma iniquidade que se vai sentindo no terreno, fruto do avanço de rápido de alguns e do imobilismo de outros: "o desequilíbrio entre a forte dinâmica de crescimento, principalmente das USF e das unidades de cuidados na comunidade, face ao aparecimento retardado dos dispositivos integradores dos ACES, arrisca fortes pulsões centrífugas e cooperativismos verticais, mais difíceis de gerir à medida que o processo avança". Por último, os investigadores denotam ainda incorrecções (senão mesmo indecisões) no modelo de financiamento da reforma: "a inexistência de um modelo de financiamento global minimamente explícito seria um dos factores de maior fragilidade da reforma por um lado, por não estimular a efectiva partilha de risco e a assumpção de responsabilidades e, por outro lado, por não modelar as expectativas dos diferentes actores de acordo com os objectivos estratégicos da reforma".

No Relatório da Primavera 2010, são resumidas igualmente algumas das principais conclusões dos inquéritos realizados pelo Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra (CEISUC) junto de utentes e profissionais das USF, dos quais demos conta em edições anteriores. Refere-se que "os resultados obtidos poderão também ser úteis para as entidades responsáveis pela administração da saúde e para os coordenadores das USF". E afirma-se, também, que todas as mudanças introduzidas desde os tempos dos Regimes Remuneratórios Experimentais (RRE) valeram a pena e reflectem-se nos índices de satisfação, já que " (...) quer os profissionais quer os utilizadores, podem beneficiar sempre que é dado àqueles a oportunidade de reestruturarem as suas práticas e de se organizarem para acrescentar valor à prestação de cuidados".

Medir, com exactidão, o sucesso das USF

No Relatório da Primavera do OPSS é lançado um repto à tutela, relativamente aos ganhos alcançados com o tão elogiado modelo USF: "quase 5 anos após a criação das primeiras USF, é tempo do MS apresentar os resultados que lhe estão associados. Se, por um lado, se acredita que as USF tenham melhorado os níveis de acesso e de conforto, por outro, é também verdade que os aumentos remuneratórios associados às USF Modelo B (analisados em relatórios anteriores) são também uma realidade, que terá de ser justificada". Bernardo Vilas Boas, presidente da Associação Nacional de Unidades de Saúde Familiar (USF-AN), não poderia estar mais de acordo com o desafio: "as USF estão no terreno desde 2006 - com o Modelo B desde 2008 - e já existem em número suficiente para que se faça uma avaliação exaustiva. Aliás, uma tese de doutoramento que está ser realizada, neste momento, com base em dados da ARS do Norte (referentes ao ano de 2008) demonstra resultados positivos das USF, em linha com aquilo que se registou, em tempos, com os RRE. Esses dados demonstram uma redução significativa de custos com medicamentos e MCDT". A USF-AN acolhe, pois, de bom grado, o exame crítico das USF. Não só ao nível financeiro, mas também da qualidade de processos e dos ganhos em saúde, garante Bernardo Vilas Boas: "cabe ao poder político fazer os estudos necessários para avaliar o impacto das USF. Não haja dúvidas de que é importante mostrar os avanços conseguidos por estas unidades e que todas estas contas têm de ser feitas. Contas sobre o que se poupou em medicação e MCDT, mas também sobre o aumento do número de utentes com MF, as melhorias de acessibilidades, a integração de pessoas em programas de vigilância ou os índices de satisfação dos utilizadores, por exemplo".

O dirigente da USF-AN sublinha ainda que o relatório do OPSS veio confirmar, se dúvidas houvesse, a necessidade de investir mais nos CSP, em detrimento da despesa hospitalar: "o documento mostra quão importante é investir nos CSP e na própria reforma. É neste domínio que podem ser prestados bons cuidados, com menos recursos. Quer em situações agudas, quer crónicas, os serviços prestados na rede de cuidados primários são menos onerosos do que os prestados nos hospitais. Assim haja mais recursos, ao nível das unidades funcionais e dos ACES".

Pedro Ferreira, um dos coordenadores do Relatório da Primavera e conhecido economista da saúde, esclarece que os autores do documento emitido pelo OPSS partilham a opinião do presidente da USF-AN: "defendemos a transição de fundos dos hospitais para os CSP".

Para o progresso da reforma nos próximos tempos, Bernardo Vilas Boas defende que será "fundamental o papel do novo órgão estratégico de liderança e a vontade do próprio MS. Só assim será possível garantir que a reforma avança de forma concreta, cumprindo compromissos em falta e dotando de meios ajustados as equipas regionais de apoio ou os departamentos de contratualização".

Ministra quer, afinal, USF-AN e APMCG no conselho consultivo

Durante a apresentação pública do relatório, Ana Jorge tentou colocar um ponto final na controvérsia que envolveu a criação do conselho consultivo da reforma, um dos órgãos cruciais do novo modelo de governança. Na sua intervenção, a ministra garantiu que, quer a USF-AN, quer a Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral (APMCG), seriam convidadas a participar naquele órgão, o qual assumirá então um figurino mais abrangente, que vai muito além das representações sindicais, de utentes e do poder local. A governante não adiantou, porém, no seu discurso ou nas declarações prestadas aos jornalistas quais serão os prazos a respeitar para a entrada em funcionamento dos três pilares do modelo de governação (conselho consultivo, coordenação estratégica e coordenação executiva). A titular da pasta da Saúde elogiou os méritos intrínsecos às USF e salientou o facto de em 2009 o país ter passado de um total de 170 unidades para 243 (com mais 118 projectos em análise). "Este modelo de organização e funcionamento produz elevados níveis de satisfação junto dos utentes e profissionais. Permitam-me que destaque o número que vem citado no Relatório da Primavera em que por cada utente que não está satisfeito com a sua USF, há 15 com opinião positiva".

Ana Jorge relembrou, durante a apresentação do relatório do OPSS, os excelentes índices de satisfação dos utilizadores das USF, sem no entanto escamotear que há muito trabalho pela frente na consolidação dos ACES 

A ministra advoga, contudo, a necessidade de olhar para além das USF: "no âmbito da reforma dos CSP, é também importante relevar a criação dos ACES e dos conselhos clínicos, bem como o processo em curso de criação das restantes unidades funcionais, que esperamos que tenham o mesmo sucesso que as USF".

Em nota sobre o zelo exigido às entidades e profissionais do SNS, em época de crise económica, Ana Jorge explicou porque se exige "um esforço acrescido de combate ao desperdício" e "uma gestão mais rigorosa em todos os domínios", objectivos que estão na base das primeiras medidas de contenção anunciadas pelo MS. Inspirando-se no título e no espírito do Relatório da Primavera 2010, a ministra da Saúde mostrou-se convicta de que todos os actores do SNS saberão dar o seu melhor, numa conjuntura difícil: "o desafio que temos pela frente é o de transformar o perigo em oportunidade. Uma oportunidade para tornar o SNS mais forte". 

Resposta para 1ª consulta hospitalar ainda é preguiçosa e assimétrica

O Relatório da Primavera 2010 concentra-se, em grande medida, no estudo do impacto do Programa Consulta a Tempo e Horas (CTH), que em 2009 teve o seu primeiro ano completo de vigência, ao nível da marcação de primeiras consultas hospitalares por parte dos médicos de família (MF). Acima de tudo, o OPSS pretendeu avaliar o acesso a primeiras consultas hospitalares, "na sequência de referenciação pelos CSP", confrontando a realidade encontrada com os tempos máximos de resposta garantidos pela Portaria n.º 1529/2008 (de 26 de Dezembro). Embora deseje, até 2013, fazer uma monitorização detalhada - com periodicidade anual - do grau de aplicação da Lei 41/2007, de 24 de Agosto, "na parte que respeita ao cumprimento dos tempos máximos de resposta garantida pelos hospitais da rede do SNS às solicitações feitas pelos médicos dos ACES/centros de saúde", no relatório deste ano o OPSS reduziu a amostra a apenas duas especialidades (Oftalmologia e Gastrenterologia) apuradas através de um painel Delphi que contou com a participação de 27 directores clínicos hospitalares. Assim, foi dissecada a espera que caracteriza a referenciação nestas duas especialidades, em todo o país.

Este ano, o Relatório da Primavera do OPSS procurou identificar potencial para mudanças positivas no SNS, num quadro de aparente ameaça generalizada 

O primeiro dado a reter é o facto de o tempo médio de resposta nos hospitais ser de 110,2 dias (60 dias para os casos muito prioritários, 73,9 dias para os prioritários e 117,6 para os casos sem prioridade especificada). Para os casos muito prioritários e prioritários, os valores encontrados estão claramente acima do que é definido em termos regulamentares (respectivamente máximos de 30 e 60 dias). Alguns números geram ainda perplexidade, em particular o facto de 20% dos pedidos de consulta para Gastrenterologia na ARS do Norte serem recusados no âmbito do CTH, ou de na Oftalmologia 56% dos casos (em 128.157 referenciações) terem transitado e de apenas 36,1% do total de pedidos terem resultado em consultas efectivadas (46.332). O relatório conclui que o CTH está ainda numa fase embrionária e que as lacunas são, de facto evidentes: "considerando o período em análise como o primeiro ano de aplicação plena do sistema informático de comunicação entre os MF e os hospitais da rede do SNS, para referenciação de doentes, assume‐se como ainda não estando consolidados, tanto os critérios de referenciação como o processo de tratamento dos pedidos de consulta. Assume‐se também que é desigual a fase de desenvolvimento organizacional dos hospitais e das ARS no que respeita às exigências de cumprimento dos tempos máximos de resposta garantida em cada prioridade". O documento regista, todavia, o "assinalável avanço" para o sistema de informação em saúde que resulta da criação da plataforma informática CTH. Sobre as desigualdades entre regiões, os investigadores sustentam que estas "são particularmente manifestas nos hospitais das ARS do Norte e Centro, tratando‐se da Gastrenterologia e, da ARS de Lisboa e Vale do Tejo, no que respeita à Oftalmologia (...) Deve também referir‐se a grande variabilidade inter‐regional na gestão dos fluxos internos dos pedidos de consulta, impondo a necessidade de um acompanhamento rigoroso dos tempos de espera nos pontos de envio para marcação de consulta, avaliação e marcação da consulta e realização da consulta". Os reflexos desta realidade levam Ana Escoval, um dos investigadores que coordenou o relatório, a afirmar que a conjuntura do programa CTH "está longe de se revelar satisfatória ou tranquilizante".

Não há consenso sobre três F hospitalares: filosofia, formato e financiamento

No decurso da apresentação do relatório do OPSS, Ana Jorge declarou o empenho do seu governo na remodelação das unidades hospitalares portuguesas: "para além da maior operação de requalificação de sempre do parque hospitalar, estamos a apostar, seriamente, na reforma da organização interna dos hospitais. Até final do corrente mês, um grupo técnico apresentará um documento que será submetido a discussão pública (...)".

Uma reflexão da máxima relevância, se atendermos às conclusões alcançadas pelos peritos do OPSS. Estes asseguram, no relatório, que a fundamentação dos centros hospitalares "nunca foi suficientemente divulgada" e que as suas justificações jamais foram "explicadas à população, preferencialmente acompanhadas de indicadores seguros de sucesso, em estudos desenvolvidos por entidades isentas ao processo". Pedro Lopes, presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH), declarou ao nosso jornal que a dispersão de centros hospitalares em território nacional não deve prosseguir sem uma análise profunda: "eu não conheço qualquer estudo actual que se debruce sobre esta matéria. As vantagens estão associadas apenas a uma questão de escala? E será que esse critério de escala funciona no âmbito hospitalar? As ARS têm, de facto, alguns estudos relacionados com este tipo de organização e com os seus resultados, mas não estão propriamente actualizados". Pedro Lopes manifesta a abertura da APAH em participar "sempre e de forma contínua, no debate" sobre a utilidade dos centros hospitalares, desde que o mesmo se foque em dados concretos e pesquisas detalhadas.

O relatório levanta também a lebre relativamente ao actual modelo de financiamento dos hospitais, que no entender dos investigadores "sugere um desequilíbrio de financiamento entre os hospitais centrais e os restantes e entre os centros hospitalares e as unidades isoladas (...)". O presidente da APAH recorda que as bases conceptuais do modelo de financiamento foram alteradas no início do ano, mas que "queixas de vários hospitais e administrações hospitalares, que se viram confrontados com cenários muito difíceis, conduziram à sua suspensão. O problema é este: criam-se grupos de trabalho, iniciam-se discussões mas nem todos os intervenientes são chamados a participar. O principal erro foi o de não falarem com alguns dos principais actores do processo". Instado a pronunciar-se sobre a divisão do bolo financeiro pelos hospitais, sobre as críticas de que os grandes hospitais absorvem quase todos os recursos (deixando as unidades periféricas à míngua), Pedro Lopes relativiza a polémica: "a verdade é que todos os hospitais vivem hoje sob grande pressão e tentam, por todas as maneiras, aumentar o seu nível de financiamento. Os mais pequenos acusam os maiores de concentrarem as verbas, os maiores alegam responsabilidades acrescidas, ao nível da investigação, do ensino, etc. Neste contexto, ninguém está contente".